瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效對比分析

宋翠麗 王昆

AMI是危害人類健康的世界范圍性問題。導(dǎo)致冠狀動脈完全閉塞的原因，絕大多數(shù)是冠狀動脈粥樣硬化及在此基礎(chǔ)上形成血栓。溶栓治療通過溶解動脈或靜脈血管內(nèi)的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官血流灌注，最大程度減輕心肌壞死，達到減輕患者癥狀并改善患者預(yù)后的目的［1］。選擇快速、安全、有效的溶栓藥物是溶栓治療的關(guān)鍵。長期以來我院使用第一代溶栓藥物尿激酶進行溶栓治療。自2010年我院引進第三代溶栓藥物瑞替普酶?，F(xiàn)選取98例患者進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2012年7月間患AMI患者98例，均符合溶栓指征，無溶栓禁忌。發(fā)病時間＜6 h。征求家屬及本人同意，采用不同治療方法隨機進行分組。①瑞替普酶組:48例，男42例，女6例，平均年齡(57±12)歲;②尿激酶組50例，男44例，女6例，平均年齡(59±10)歲。兩組梗塞部位、平均年齡、性別、病史和體重等指標比較差異無顯著性。

1.2 方法 ①溶栓步驟:溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，以后300 mg/d，7 d后改為100 mg長期口服。完善血常規(guī)，出、凝血時間及血型，心肌酶譜，血糖，電解質(zhì)，肝腎功檢查。瑞替普酶組:先予普通肝素3000U靜脈滴注，之后給瑞替普酶36 mg間隔30 min分兩次靜脈注射，每次推注2 min以上。4～6 h后LMWH 6150U iH每12 h一次，用7 d。尿激酶組:用尿激酶150萬IU溶于100 ml生理鹽水中，30 min內(nèi)靜點完。溶栓后12 h LMWH 6150U iH每12 h一次，用7 d。兩組其他治療:阿司匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、降脂藥等均相同。②監(jiān)測項目:胸痛有無減輕及減輕的程度，觀察皮膚黏膜、嘔吐物有無出血以及消化道出血、腦出血，監(jiān)測凝血時間，觀察急性心肌梗死并發(fā)癥情況。溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3 h內(nèi)每0.5 h復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖(正后壁、右室梗死做18導(dǎo)聯(lián)心電圖)，電極位置嚴格固定。在入院時、發(fā)病后 6、14、18、20 h 查心肌酶。

1.3 溶栓成功標準 ①自輸入溶栓藥2 h內(nèi)，胸痛突然減輕或消失;②自輸入溶栓藥2 h內(nèi)，抬高的ST段下降≥50%;③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失?；蛟蟹渴?、束支傳導(dǎo)阻滯突然消失;④血清酶CK-MB或總CK峰值提前在14 h內(nèi)。以上4項標準中符合2條或以上者判斷為血管再通，但僅有1、3兩項不能診斷再通。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開通率 兩組患者溶栓60 min，90 min，120 min開通率分別為:瑞替普酶組52.08%、70.83%、87.50%。尿激酶組22.00%、46.00%、70.00%。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 瑞替激酶組牙齦出血2例，輕度出血率4.17%。尿激酶組牙齦出血9例，輕度出血率18.00%。顱內(nèi)出血1例，為少量出血，治愈。鼻出血2例，經(jīng)局部壓迫止血后好轉(zhuǎn)。胃出血3例，其中2例為嘔吐咖啡樣物，經(jīng)抑酸及黏膜保護治療好轉(zhuǎn);1例為嘔吐物帶少量新鮮血，在抑酸及黏膜保護基礎(chǔ)上口服冰鹽水后得到控制。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 溶栓后4周心梗并發(fā)癥和病死率 瑞替激酶組梗塞后心絞痛3例(6.25%)，尿激酶組6例(12%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在再梗塞、心衰或心源性休克、死亡發(fā)生率方面比較，瑞替激酶組低于尿激酶組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

急性心肌梗死再灌注治療爭分奪秒，早期、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈是首要目標。選擇正確再灌注策略，可縮短再灌注時間，挽救瀕死心肌，防止心室重構(gòu)，改善患者近遠期預(yù)后［2］。溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是首選的再灌注策略。然而，大部分患者因各種原因不能在指南推薦時間內(nèi)行直接PCI治療。在我國，大部分醫(yī)院不能行急診PCI治療，GREATE研究(2001～2004年)顯示，在中國STEMI患者中溶栓治療仍占52.5%。因此，溶栓治療在急性ST段抬高心肌梗死再灌注治療策略中仍很重要，尤其是基層醫(yī)院。尿激酶是一種蛋白水解酶，可直接激活血液循環(huán)中的纖溶酶原，不具有纖維蛋白特異性，可導(dǎo)致循環(huán)中纖維蛋白(原)降解，有可能引起出血并發(fā)癥。尿激酶無抗原性和過敏反應(yīng)，且價格低廉，目前是國內(nèi)常用的溶栓藥物之一［3］。瑞替普酶為第三代溶栓藥物，是t-pA經(jīng)基因工程改構(gòu)的一個“缺失型突變體”，因而具有更強的纖維蛋白選擇性，血漿半衰期延長為11～19 min［4］。瑞替普酶與血栓結(jié)合相對松散，該特點明顯提高了瑞替普酶對血凝塊的穿透力，增強了其溶栓能力?？赏ㄟ^靜脈推注直接給藥，不需按個體質(zhì)量調(diào)節(jié)劑量，使用方便。本組本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶組靜脈溶栓再通率為87.50%，與瑞替普酶II期臨床試驗協(xié)作組報道的研究結(jié)果89.66%相近［5］。尿激酶組再通率為70%，兩組比較差異有顯著性意義。值得提出的是瑞替普酶組給藥后60 min作用明顯(P＜0.01)，90 min溶栓作用達高峰，溶栓開始后120 min血管再通率仍高于尿激酶組(P＜0.05)。不良反應(yīng)方面，無論是在輕度出血率還是在其他較嚴重出血發(fā)生率瑞替普酶組均低于尿激酶組。在4周的隨訪結(jié)果中，梗塞后心絞痛、再梗塞、心衰或心源性休克、死亡發(fā)生率比較，瑞替激酶組低于尿激酶組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，纖維蛋白選擇性溶栓劑瑞替普酶，使用方便，再通率高，出血少，適合治療AMI應(yīng)用。值得推廣。但瑞替普酶價格相對較高，尚未進入基本醫(yī)療保險藥品目錄，使用受限。用藥前應(yīng)與家屬溝通好。

［1］胡大一，張抒揚，史旭波.瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國專家共識.心血管疾病防治指南和共識，2011.

［2］喬樹賓，崔錦鋼.急性心肌梗死溶栓后是否常規(guī)轉(zhuǎn)運行PCI.心臟病學(xué)實踐，2010.

［3］尿激酶(天普洛欣)多中心臨床試驗協(xié)作組.尿激酶治療急性心肌梗死多中心臨床試驗1406例總結(jié).中華心血管病雜志，1997，25:176-179.

［4］黃震華，徐濟民.新型溶栓藥物瑞替普酶.中國新藥雜志，1999，8(5):307.

［5］瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期臨床試驗協(xié)作組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究.中國心血管病研究雜志，2004，2:171-174.