針刺治療卒中后抑郁的研究進(jìn)展*

崔倩倩，蔡圣朝，曹云燕，袁衛(wèi)華

(1．安徽中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥230038;2．安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院，安徽 合肥230061)

卒中后抑郁(Post Stroke Depression，PSD)是腦血管病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是繼發(fā)于腦卒中后的一種情感精神障礙狀態(tài)，是一種既不同于一般抑郁癥，又不同于一般抑郁心情的一組癥狀，臨床以情緒控制能力差、興趣減退為主要表現(xiàn)。隨著人類(lèi)壽命的增加，人口老齡化日趨嚴(yán)重，腦血管發(fā)病率隨之增加，且趨于年輕化，卒中后抑郁的發(fā)病率亦隨之上升。G．L．Lenzi等［1］認(rèn)為腦卒中患者的抑郁狀態(tài)發(fā)生率較高，其患病率一般是30%～35%。目前，卒中后抑郁除抗抑郁藥物治療外，針刺因其療效好和副作用少的特點(diǎn)，正越來(lái)越多地被臨床醫(yī)師和患者所接受。而有學(xué)者也證實(shí)針刺治療一方面能夠改善腦血流，促進(jìn)腦內(nèi)血腫的吸收，加快受損腦組織的修復(fù)，另一方面可促進(jìn)腦5－羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素的大量釋放，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)［2］?，F(xiàn)就中西醫(yī)對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)及針刺治療卒中后抑郁的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)

卒中后抑郁屬中醫(yī)的中風(fēng)后“郁證”范疇，我國(guó)古代很早就對(duì)郁證有了較多的認(rèn)識(shí)，《素問(wèn)》中已有較多關(guān)于情志致郁的論述。金元時(shí)代，開(kāi)始比較明確地把郁證作為一個(gè)獨(dú)立的病證加以論述。至明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”這一病名，自此之后，已逐漸把情志之郁作為“郁證”的主要內(nèi)容。隨著臨床上卒中后抑郁發(fā)病率的提高，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者們對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)和治療方法提出了許多新觀點(diǎn)。李檀等［3］提出飲食、勞倦、情志以及氣陰虧虛所致的肝、腎、脾、心等臟腑功能失調(diào)是卒中后抑郁發(fā)病的生物學(xué)機(jī)制，情志內(nèi)傷導(dǎo)致肝郁氣滯、心脾兩虛是中風(fēng)后郁證發(fā)病的社會(huì)心理因素機(jī)制。韓寧［4］認(rèn)為本病病位在腦，腎精虧虛、臟腑功能失調(diào)為致病之本，肝郁氣滯、血脈瘀阻為致病之標(biāo)。劉泰等［5］認(rèn)為卒中后抑郁病位在心腦，腎精虧損是其發(fā)病的基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)是其發(fā)生的主要根源，肝氣郁結(jié)貫穿卒中后抑郁的全程。吳泉等［6］認(rèn)為卒中后抑郁的主要病因是情志內(nèi)傷，而臟腑虛衰 是其病理基礎(chǔ)，氣郁、痰瘀、正虛則是其病理變化的條件，以氣機(jī)郁滯、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛為主要特點(diǎn)。因此，臨床上應(yīng)綜合考慮其“郁、痰、瘀、虛”的病理特點(diǎn)。另外，當(dāng)代中醫(yī)也認(rèn)識(shí)到腦卒中后抑郁和抑郁癥在病因病機(jī)、病位癥狀程度上均存在差異，并導(dǎo)致兩病各階段的中醫(yī)治療重點(diǎn)不盡相同［7］。所以，在臨床上當(dāng)把兩者區(qū)別認(rèn)識(shí)、區(qū)別治療。

2 西醫(yī)對(duì)卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)盡管在研究卒中后抑郁方面有大量的文獻(xiàn)，但對(duì)于其發(fā)病機(jī)制、危害因素以及預(yù)后效果仍未達(dá)成一致意見(jiàn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中后抑郁與神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常有關(guān)，是病灶破壞了去甲腎上腺素能(NE)和5－羥色胺(5－HT)神經(jīng)元及其通路，使這兩種遞質(zhì)低下而致抑郁［8］。近年來(lái)國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁的患病率與腦卒中的嚴(yán)重程度和功能缺陷的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。由此推斷多種環(huán)境因素及認(rèn)知、軀體的功能障礙等生物因素協(xié)同作用促使了該病的發(fā)生。還有一些研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷的部位與抑郁癥狀密切相關(guān)，大腦優(yōu)勢(shì)半球額葉皮質(zhì)和基底核區(qū)損失的患者較其他部位損傷的患者在數(shù)周內(nèi)更易出現(xiàn)抑郁癥狀而且更嚴(yán)重［9］。有學(xué)者認(rèn)為卒中患者的情緒情感障礙嚴(yán)重程度與其殘障有關(guān)，其抑郁狀態(tài)大多可隨肢體功能的恢復(fù)和對(duì)生活環(huán)境的逐漸適應(yīng)而有所好轉(zhuǎn)，但同時(shí)也與其它心理、社會(huì)因素有關(guān)系［10］。

3 針刺治療卒中后抑郁的臨床研究進(jìn)展

3．1 體針治療

卒中后抑郁患者不僅有精神障礙癥狀而且還存在肢體的活動(dòng)障礙，采用體針治療卒中后抑郁可以顯著促進(jìn)患者肢體的恢復(fù)，平衡患者臟腑的陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)患者氣血的虛實(shí)。申鵬飛等［11］采用醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熥渲泻笠钟舭Y，將256例患者隨機(jī)分為口服西藥對(duì)照組76例和醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熃M180例，對(duì)照組口服阿米替林，開(kāi)始時(shí)給藥50 mg，1次/天，3天后每天增加25 mg，直至每天200 mg。治療組穴用內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、百會(huì)、印堂，每日針刺1次，連續(xù)治療30天，分別于治療前、治療1月后進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果顯示針刺組顯效率和有效率明顯高于西藥組(P＜0．05)，兩組患者在DA的改善方面差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，在對(duì)NE、5－HT含量的提高上，針刺組療效明顯好于西藥組(P ＜0．05)。韋冠文［12］選取關(guān)元、氣海、雙側(cè)足三里、四關(guān)為主穴，選取中脘、期門(mén)、雙側(cè)豐隆、太溪、陽(yáng)陵泉為配穴，以口服百憂(yōu)解為對(duì)照組，4周為1個(gè)療程判斷療效，治療組總有效率為93．3%，平均起效時(shí)間9．8天，對(duì)照組總有效率為86．7%，平均起效時(shí)間14.5天，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，平均起效時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，發(fā)現(xiàn)針刺治療卒中后抑郁有良好療效，與藥物治療療效相仿，但針刺治療起效更快。俞紅五等［13］將63例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組32例，每日針刺2次，第1次是針對(duì)中風(fēng)的治療，穴取百會(huì)、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉等穴位，并根據(jù)患者原有疾病給予降壓、降糖、抗栓等藥物治療。第2次是針對(duì)抑郁狀態(tài)的治療，穴取雙側(cè)太沖、雙側(cè)合谷、人中。對(duì)照組31例，在治療組方案中去掉第2次針刺治療作為對(duì)照組，且不使用抗抑郁藥物。治療3～4周后用漢密頓抑郁量表(HRSD)評(píng)分評(píng)估療效。結(jié)果顯示治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)，兩組HRSD積分均有減少(P＜0．05)，且治療組減少程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

3．2 頭針治療

李巖等［14］采用調(diào)神理氣針刺法治療卒中后抑郁36例，主穴取督、任脈經(jīng)穴人中、百會(huì)、神庭、上星以調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)，配以四神聰、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交健脾調(diào)神、安神寧志，將口服百憂(yōu)解為對(duì)照組，治療前后分別進(jìn)行HMAD評(píng)分，對(duì)比治療前后Hamilton抑郁量表評(píng)分變化，結(jié)果得出調(diào)神理氣針刺法治療卒中后抑郁與百憂(yōu)解治療療效等同，但調(diào)神理氣針刺法毒副作用少、起效時(shí)間快、安全性好、耐受性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率低。田小文等［15］選取36例卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為針刺組18例和藥物組18例。針刺組取智三針(雙本神、神庭)為主穴治療，藥物組口服氟西汀膠囊治療。兩組患者治療前后使用HAMD抑郁量表進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果兩組治療前后自身對(duì)照評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組治療后評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，兩組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

3．3 電針療法

江紅等［16］認(rèn)為電針療法可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)和改善大腦代謝的作用，減輕卒中后抑郁患者的精神抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損癥狀。另外電針治療可有效縮短臨床治療的起效時(shí)間，通過(guò)對(duì)抑郁癥狀早期的控制，使患者康復(fù)治療的主動(dòng)性和順從性增強(qiáng)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能的盡早恢復(fù)。董建萍等［17］采用電針透穴療法治療卒中后抑郁，將108例患者隨機(jī)分為非透穴組36例、電針透穴組38例和西藥組34例。非透穴組選用百會(huì)、印堂、四神聰?shù)妊翎? h，1次/天，治療1個(gè)月。電針透穴組選取懸顱透懸厘、腦戶(hù)透強(qiáng)間、頭臨泣透陽(yáng)白等穴，將各穴接上G6805型電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，頻率在120～250次/min，強(qiáng)度以患者能忍受為宜，每次通電30 min，留針1 h，1次/天，治療1個(gè)月。西藥組采用氟西汀口服開(kāi)始劑量為20 mg/天，兩周后無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)可增加到80 mg/天，治療4 周。得出結(jié)論:電針透穴組與西藥組相比，P＜0.05，差異具有顯著性意義;電針透穴組與非透穴組相比，P＜0．01，差異具有非常顯著性意義;而非透穴組與西藥組相比，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。王忠華［18］電針治療中風(fēng)后抑郁方法如下:頭穴取額中線(xiàn)、頂中線(xiàn)、百會(huì)、四神聰、神庭、印堂;體穴取內(nèi)關(guān)、神門(mén)、陽(yáng)陵泉、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里;配穴:豐隆、期門(mén)、太溪、中脘、太沖等。連接G6805電療儀，頻率1 Hz，采用疏密波，刺激量以患者耐受為度，通電30 min。治療組總有效率90%，優(yōu)于口服百憂(yōu)解的西藥對(duì)照組。彭慧淵等［19］采用電針顳三針的方法，將60例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為綜合干預(yù)組(電針顳三針為主配合氟西汀)和氟西汀組，經(jīng)治療后兩組(HRSD)評(píng)分均有明顯下降，經(jīng)過(guò)第2、3、4周的治療觀察綜合干預(yù)組提高更顯著，與單純藥物組比較差異有非常顯著性意義(P＜0．01)，提示綜合干預(yù)組提高FIM評(píng)分效果明顯優(yōu)于單純藥物組。

3．4 針?biāo)幗Y(jié)合

韓霜文等［20］將80例卒中后抑郁患者，隨機(jī)分為醒神解郁湯結(jié)合針刺組和百憂(yōu)解組，兩組均進(jìn)行腦血管病的基礎(chǔ)治療。治療組予以醒神解郁湯配合針刺治療，醒神解郁湯組成:石菖蒲20 g，郁金、香附各12 g，川芎10 g，制何首烏20 g，炒白術(shù)15 g，丹參10 g，陳皮10 g，半夏6 g，全當(dāng)歸10 g，甘草3 g。每日1 劑，每次100 ml。同時(shí)予以醒腦開(kāi)竅針刺法，取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為配穴，每周治療5次，內(nèi)關(guān)用瀉法，人中用雀啄瀉法，三陰交用補(bǔ)法，極泉、尺澤、委中用瀉法。對(duì)照組給予百憂(yōu)解每次口服20 mg/天。兩組均治療8周。臨床觀察醒神解郁湯結(jié)合針刺治療中風(fēng)后抑郁在改善患者的抑郁癥狀上和百憂(yōu)解比較，療效無(wú)明顯差異(P＞0．05)。但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，治療組對(duì)改善神經(jīng)功能缺損的療效更明顯，與對(duì)照組比較有顯著差異(P＜0．05)。彭慧淵等［21］將60例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組(30例)采用電針配合藥物治療，對(duì)照組(30例)采用單純藥物治療。兩組患者在治療前后分別進(jìn)行FIM量表及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL－BREF)評(píng)定。結(jié)果顯示兩組患者FIM評(píng)分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);而治療組比對(duì)照組提高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。兩組患者治療前后WHOQOL－BREF各指標(biāo)得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01或P＜0．05);而治療組比對(duì)照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P ＜0．05)。姜磊等［22］將60例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。治療組采取針刺結(jié)合口服百憂(yōu)解，對(duì)照組口服百憂(yōu)解，治療前后分別進(jìn)行(HAMD)17項(xiàng)抑郁量表評(píng)分，比較治療前后減分率及療效。結(jié)果顯示治療組可明顯改善HAMD評(píng)分及減分率，優(yōu)于對(duì)照組;治療組總有效率93．33%，對(duì)照組總有效率83．33%，有顯著差異(P＜0．05)。得出結(jié)論針刺結(jié)合藥物是治療腦卒中后抑郁的一種有效的方法。佟欣等［23］采用調(diào)神疏肝針刺法對(duì)腦卒中后抑郁進(jìn)行干預(yù)，將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組予以氟西汀口服20 mg/天，連續(xù)口服2個(gè)月，治療組在口服鹽酸氟西汀基礎(chǔ)上加以調(diào)神疏肝針刺法治療，取穴:百會(huì)、四神聰、水溝、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖，配穴:兼見(jiàn)痰郁者加豐隆;心神惑亂者加心俞。1次/天，共治療8個(gè)療程。治療組總有效率為86．67%，對(duì)照組總有效率為63.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);治療組HAMD評(píng)分、MESSS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論是調(diào)神疏肝針刺法配合抗抑郁藥物能改善卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)、神經(jīng)功能和生活能力。

3．5 其他療法

駱彤等［24］選擇卒中后抑郁患者82例，隨機(jī)分為艾灸組和對(duì)照組。各組按中風(fēng)病常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)，治療組40例根據(jù)中醫(yī)辨證取穴加用溫和灸治療，對(duì)照組42例僅進(jìn)行心理指導(dǎo)。結(jié)果顯示兩組均能明顯改善患者抑郁評(píng)分，改善神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，提高患者生存質(zhì)量。艾灸組與對(duì)照組比較有顯著差異(P＜0．05)，艾灸組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。得出結(jié)論艾灸治療卒中后抑郁療效可靠。劉方超［25］將108例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為A組44例，B組36例和C組28例。3組患者均按常規(guī)處理及抗抑郁藥物治療，A組采用頭針配合運(yùn)動(dòng)療法治療，B組采用單純頭針治療，C組采用單純運(yùn)動(dòng)療法治療，比較患者治療前后Hamilton抑郁量表評(píng)分、改良愛(ài)丁堡－斯堪的那維亞評(píng)分量表(MESSS)評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表(MMSE)評(píng)分及Barthel(BI)指數(shù)。結(jié)果顯示3組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);A組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與B組和C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01或P＜0.05);B組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與C組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01或P＜0．05)。得出結(jié)論頭針配合運(yùn)動(dòng)療法是一種治療腦卒中后抑郁的有效方法。

4 結(jié)語(yǔ)

卒中后抑郁與生理性抑郁癥不同，多數(shù)學(xué)者把卒中后抑郁歸結(jié)為一種抑郁狀態(tài)，雖然目前在國(guó)內(nèi)對(duì)卒中后抑郁的研究日漸增多，但還缺乏大規(guī)模的調(diào)查研究，因此很難將卒中后抑郁的病名和發(fā)病機(jī)理定義的很清楚，還存在很大的爭(zhēng)議。所以，在臨床上用于治療 抑郁癥的藥物被常規(guī)地應(yīng)用于卒中后抑郁的患者，這樣的結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致用藥的偏差，可能會(huì)導(dǎo)致患者病情的加重，而針灸療法治療卒中后抑郁恰恰能補(bǔ)充藥物治療的不足，一方面可以幫助患者殘肢的功能恢復(fù)，間接有利于患者抑郁狀態(tài)的改變，另一方面疏肝行氣、調(diào)和陰陽(yáng)，又起到直接改善患者情緒的作用，所以針刺療法可以作為治療卒中后抑郁的主要治療方法，值得大力提倡和推廣。卒中后抑郁雖然與腦卒中的發(fā)作有關(guān)，但亦與患者的心理因素有關(guān)，臨床上在對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的同時(shí)，還應(yīng)注意對(duì)患者心理的輔導(dǎo)，綜合治療會(huì)對(duì)卒中后抑郁患者的治療達(dá)到事半功倍的效果。

卒中后抑郁在實(shí)驗(yàn)研究上取得的進(jìn)展遠(yuǎn)沒(méi)有臨床上顯著，因?yàn)楝F(xiàn)階段對(duì)卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)理還不是很確定，各種學(xué)說(shuō)百家爭(zhēng)鳴，這必然給實(shí)驗(yàn)研究帶來(lái)阻礙，比如實(shí)驗(yàn)動(dòng)物造模的標(biāo)準(zhǔn)和方法的不統(tǒng)一、抑郁量表評(píng)價(jià)的不統(tǒng)一、治療方法的不統(tǒng)一等等，這些都需更深入地探討。進(jìn)入21世紀(jì)，老齡化問(wèn)題成為全球醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略性問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中發(fā)作的老年患者大約20%～25%有抑郁狀態(tài)，其中高達(dá)50%的發(fā)作是在卒中后的第1月出現(xiàn)。所以，做好卒中后抑郁的研究工作不僅能提高老年人的生活質(zhì)量，而且對(duì)整個(gè)人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展也將具有十分重要的意義。

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