兒童不典型肺結核的診斷思路

董秀坤

兒童肺結核病臨床癥狀及X線表現不典型，較成人有許多不同之處，多數都以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，常與其他疾病相混淆，早期診斷面臨巨大挑戰(zhàn)［1］。為了提高對兒童肺結核病的認識，對吉林省結核病醫(yī)院2010～2013年診斷兒童肺結核28例進行回顧性分析，并提出診斷思路，以期提高兒童結核病的診斷率，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年1月本院診斷明確的兒童肺結核病患者28例，年齡6～13歲，平均8歲，男15例，女13例均有不同程度的結核病臨床癥狀，其中低熱、咳嗽、盜汗、食欲減退16例，占57.1%，出現淋巴結結核8例，占28.6%，無明顯臨床癥狀3例，占10.7%。

1.2 方法 對于肺結核病史詢問及體格檢查非常重要，密切觀察患兒癥狀及體征，診斷主要依據X線正側位胸片、結核菌素PPD試驗、痰涂片檢查等，按規(guī)律治療，所有病例療程結束后，至少跟蹤隨訪一年以上。

2 結果

28例兒童肺結核病患者診斷結果如下:血常規(guī):10例白細胞正常，18例增高，中性粒細胞不高。血沉:28例均增高，35～78 mm/h。PPD試驗:20例為陽性，硬結直徑5～9 mm為弱陽性反應2例，硬結直徑10～19 mm為中度陽性反應5例，硬結直徑≥20 mm為強陽性反性14例，硬結直徑≥15 mm，水皰2例;陰性5例，硬結直徑≤5 mm。痰抗酸桿菌檢查:陽性28例。抗結核抗體:血PPD-IgG 28例呈陽性。X線表現:肺門紋理紊亂，模糊不清，肺門陰影增大8例，出現條索影及鈣化灶，兩側縱隔增寬2例，粟粒性陰影5例，大小均勻，密度均勻，分布均勻，右上肺大片陰影5例，右或左中肺小半片陰影8例，合并胸腔積液15例。CT表現:8例原發(fā)綜合征可見肺內原發(fā)病灶并同側肺門淋巴結腫大，2例為縱隔、肺門及雙側腋窩多發(fā)淋巴結腫大，CT增強掃描可見其中5例腫大的淋巴結中心呈不均勻性強化，邊緣環(huán)形強化;5例原發(fā)性血行播散性肺結核表現為兩肺彌漫均勻分布的粟粒狀結核病灶;13例原發(fā)性肺內結核病灶和干酪性肺炎見肺葉結節(jié)狀、斑片狀高密度影，病灶內見空洞;15例合并結核性胸膜炎可見性胸腔積液及胸膜肥厚粘連。

3 討論

兒童肺結核是經濟不發(fā)達地區(qū)的常見病，近年來隨著結核病疫情的回升，由于兒童免疫系統(tǒng)不完善，敏感性及反應性較高，好發(fā)結核病并且極易傳播，早期診斷、早期治療非常重要。本研究對28例兒童不典型肺結核進行診斷，提出了一系列規(guī)范化的診斷思路。①癥狀與體征:患兒有發(fā)熱、咳嗽、盜汗、食欲降低、體重下降等結核中毒癥狀，肺部體征多不明顯，淺表淋巴結可輕度或中度腫大，伴有胸腹腔積液［2］。②既往史:詢問卡介苗接種史，1歲以下未接種卡介苗而PPD試驗強陽性是臨床診斷兒童肺結核的重要依據，而結核菌素試驗陰性不能除外結核診斷;結核接觸史，年齡越小，結核接觸史意義越大。③PPD試驗陽性(++及以上)。④細菌學檢查是診斷兒童肺結核的金標準，取清晨空腹胃液或痰液涂片查抗酸桿菌及進行結核桿菌培養(yǎng)，仔細尋找或增加檢查次數來提高陽性率。⑤影像學檢查:兒童肺結核的首選檢查方法是胸部X線檢查，對不典型肺結核需動態(tài)隨訪［3］。胸片原發(fā)性肺結核最常見的改變?yōu)榭v隔和肺門淋巴結腫大，CT在明確肺結核的部位、范圍和并發(fā)癥方面優(yōu)于X線胸部平片，在顯示肺門及縱隔淋巴結、支氣管播散和結節(jié)性病變敏感性都優(yōu)于X線。CT增強掃描還有助于增大的淋巴結與肺門、縱隔血管等結構的鑒別。淋巴結鈣化是曾患過結核的證據。對于不典型肺結核CT檢查可顯示隱蔽的結核灶，了解支氣管管腔狹窄、管壁增厚以及結核性支氣管擴張、肺不張、肺實變等征象［4］。兒童浸潤性肺結核，肺實質性病變通常位于中葉、下葉或上葉前段，這些好發(fā)部位與成人肺結核不同。X線胸片檢查對急性粟粒性肺結核的診斷是首選項目，但對兒童早期粟粒性肺結核，以毛玻璃樣改變的不典型病例，CT有較高的空間分辨率和密度分辨率，對于隱蔽的粟粒性病灶明顯優(yōu)于X線胸片。高分辨 CT薄層掃描使微小結節(jié)顯示率明顯提高。⑥當臨床懷疑結核而無影像學、病原學證據時，可行支氣管鏡檢查，留取支氣管灌洗液進行結核桿菌檢查，必要時鉗取病變組織進行病理檢查，看是否有支氣管內膜結核的可能［5］。⑦對于淺表淋巴結腫大的組織可以進行病理淋巴結活檢。⑧對于臨床高度懷疑而無確切證據時，可行2周內的試驗治療，動態(tài)觀察，協(xié)助診斷。

總之，兒童肺結核臨床表現不典型、多樣化，應該提高對疾病的認識，加強診斷水平，遵循早期、適量、聯(lián)合 、規(guī)律、堅持、分段的診療原則，加強動態(tài)觀察和診斷性治療，減少誤診。當前，免疫技術、基因技術也加入到結核診療過程當中，需要不斷的研究和臨床觀察與實踐積累經驗。

［1］ 楊紅欣．兒童肺結核12例誤診分析．醫(yī)學信息，2011(2):573-574．

［2］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會．兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案(試行)．中華兒科雜志，2006，44(4):249-251．

［3］ 王正輝，王雪．兒童結核病不典型X線特征分析．中外醫(yī)學研究，2012，10(1):59．

［4］ 牟秀麗，劉忠義．兒童肺結核的CT表現．中國醫(yī)療前沿，2013，8(6):80．

［5］ 陳桂華，萬朝敏．兒童結核病的診斷啟迪．現代臨床分析，2006，32(5):387-389．