動脈硬化多重危險因素臨床分析

肖潤平，任永林

我國人群冠心病發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢。冠心病的主要危險因素為高血壓、血脂異常、吸煙、糖代謝異常、超重和肥胖、缺少運(yùn)動和心理壓力等。近年來提出C反應(yīng)蛋白（CRP）、同型半胱氨酸，頸動脈硬化斑（CAS）等“新”危險因素，如何看“新”的危險因素是一個現(xiàn)實問題。2011年9月—2012年8月對277例疑診冠心病患者行經(jīng)橈動脈徑路選擇性冠狀動脈造影。以造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對冠心病發(fā)病的主要危險因素以及“新”危險因素進(jìn)行回顧性分析，以提高對“新”危險因素的再認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2011年9月—2012年8月疑診冠心病并行經(jīng)橈動脈選擇性冠狀動脈造影患者277例，男性220例，女性57例，年齡57．77歲±9．62歲。其中患糖尿病56例，高血壓病166例，高危年齡241例，高脂血癥61例。所有患者均行經(jīng)橈動脈選擇性冠狀動脈造影（CAG），造影前行雙側(cè)頸動脈超聲檢查。

1．2 方法 患者入院后予阿司匹林100mg口服，氯吡格雷75 mg口服。行雙側(cè)頸動脈超聲、心臟超聲、心電圖檢查，化驗血生化系列、血脂系列、C反應(yīng)蛋白，尿酸、NT－proBNP，予擇期冠狀動脈造影。

1．3 冠狀動脈造影 采用經(jīng)橈動脈行冠脈造影術(shù)（Judkim法），Seldinger法經(jīng)皮穿刺動脈并置入動脈鞘管，應(yīng)用“共用導(dǎo)管”行選擇性左、右冠狀動脈造影，以多種體位造影觀察左、右冠狀動脈。冠狀動脈及其大分支管腔直徑狹窄≥50%將影響血流儲備，為有臨床意義的病變。LAD、LCX和RCA病變狹窄≥70%、左主干病變狹窄≥50%被歸為嚴(yán)重病變。根據(jù)病變的數(shù)量和分布分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1．4 頸動脈超聲檢查 采用HP影像彩色超聲顯像儀，探頭頻率10MHz患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)約45°，二維超聲常規(guī)顯示頸總動脈起始部、主干、分叉部，觀察血管解剖形態(tài)、內(nèi)膜情況、有無斑塊形成及斑塊形態(tài)、大小、性質(zhì)、管腔有無狹窄。在頸總動脈分叉處近端1．5cm處測量頸總動脈內(nèi)徑、內(nèi)膜－中膜厚度（IMT）。評價標(biāo)準(zhǔn)：IMT≥1．2mm為斑塊形成。

1．5 檢測指標(biāo) 糖尿病為空腹血糖≥7．0mmol／L，及（或）餐后2h血糖≥11．1mmol／L。高脂血癥為：TC≥5．2mmol／L及（或）LDL－C≥3．4mmo l／L；高血壓為：收縮壓≥140mmHg及（或）舒張壓≥90mmHg；尿酸（UA），男性＞420μmol／L，女性＞350μmol／L；C反應(yīng)蛋白0～5mg／L；NT－proBNP前體0～10pmol／L。高危年齡為：男性≥55歲。女性≥65歲。

2 結(jié) 果

2．1 頸動脈超聲檢查 277例中，陽性203例，男性167例，女性36例，CAG陽性163例，高血壓132例，糖尿病46例，缺血性卒中22例，心電圖異常130例，心律失常37例，高危年齡193例。陰性74例，男性53例，女性21例，CAG陽性43例，高血壓34例，糖尿病10例，缺血性卒中5例，心電圖異常46例，心律失常12例，高危年齡48例。

2．2 CAG檢查 GAG陽性206例，單支病變49例，雙支病變44例，三支病變113例。

2．3 危險因素分析 頸動脈超聲陽性組與陰性組比較傳統(tǒng)危險因素：高血壓、高危年齡、高血脂與陰性組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，而高血糖、卒中、心電圖、心律失常則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。新危險因素：C反應(yīng)蛋白、NT－proBNP陽性組與陰性組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，而尿酸陽性組與陰性組比較則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討 論

心血管病危險因素的概念最早由美國弗萊明翰研究提出并定義，以后各家提出了不同的定義，看法也不盡一致。目前比較認(rèn)同的定義是：存在于機(jī)體的一種生理生化或社會心理特征，由于它的存在使個體發(fā)生某病的危險增加，減少或去除該因素后個體發(fā)生某病的危險就減少或消失，這樣的特征稱為某病的危險因素。

心血管病是多個危險因素共同作用的結(jié)果，但危險因素不能用作疾病的診斷依據(jù)。大規(guī)模前瞻性流行病學(xué)調(diào)查如Framingham研究、多種危險因素干預(yù)研究和明斯特心臟研究均發(fā)現(xiàn)，罹患冠心病的危險性常取決于多項危險因素的協(xié)同作用［1］。盡管心血管病的深層次病因還不太清楚，但其致病因素已十分明確，其中最重要的是高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖、吸煙、缺少運(yùn)動和心理壓力，習(xí)慣上將之稱為傳統(tǒng)危險因素。常見的心血管病包括高血壓、腦卒中和冠心病，它們有許多共同的危險因素［2］。新近提出“新”的危險因素包括，同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白、載脂蛋白a、纖維蛋白原、膽紅素等，但未能證實它們在傳統(tǒng)危險因素之外能明顯增加對冠心病的預(yù)測效果，故對其認(rèn)識尚需大量的臨床實驗論證。

有學(xué)者按危險因素干預(yù)后的效果及證據(jù)強(qiáng)度將危險因素分為 “可改變”和“不可改變”兩大類，前者如性別、年齡、種族差異、早發(fā)心血管疾病家族史等；后者包括吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病等傳統(tǒng)危險因素，以及尿酸、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸以及纖維蛋白原等“新”危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)因素中高血壓、高齡、高LDL－C三項有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，而糖尿病、高尿酸、腦卒中則無明顯意義，而頸動脈硬化斑、C反應(yīng)蛋白、NT－proBNP三項新危險因素則有統(tǒng)計學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn)TG呈反相關(guān)，其原因不明，可能與本組資料樣本較小有關(guān)。

動脈粥樣硬化是一種慢性全身性系統(tǒng)疾病，它是由血脂及多種異常血液成分聚積造成局部結(jié)締組織和鈣沉積所致的伴有動脈中膜改變的聯(lián)合病變。冠心病是由于多種因素作用下通過不同環(huán)節(jié)導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性病變 這些因素被稱為危險因素。在解剖結(jié)構(gòu)上頸動脈與冠狀動脈均為平滑肌動脈，有著一致的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床上通過頸動脈超聲來判定頸動脈粥樣硬化逐步得到人們的認(rèn)可。Craren等［3］在CAS與冠狀動脈狹窄聯(lián)系的研究中，單因素和多因素分析均顯示CAS為強(qiáng)而顯著的獨(dú)立變量。

許多研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血和壞死的時候，也會引起血漿NT－proBNP濃度增高。但是心肌缺血引起血漿BNP增高機(jī)制還不十分清楚。AMI患者血漿NT－proBNP濃度增加似乎與局部的心肌喪失收縮能力，壞死周圍的細(xì)胞在心室收縮和舒張時受到牽拉，這種牽拉刺激導(dǎo)致了心室肌細(xì)胞表達(dá)和分泌NT－proBNP［4］。血漿腦鈉肽水平與冠狀動脈血管狹窄病變嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系，NT－proBNP濃度和患者心肌缺血程度有很好的相關(guān)性［5］。本組資料顯示，CAS陽性組NT－proBNP明顯升高且有統(tǒng)計學(xué)意義。

CRP濃度升高與心血管事件發(fā)生率增加相關(guān)。動脈粥樣硬化是冠心病病理過程的基礎(chǔ)，炎癥和高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要特征，可引起各種炎癥細(xì)胞的激活和增生、細(xì)胞因子的產(chǎn)生及其他炎性介質(zhì)的出現(xiàn)，導(dǎo)致機(jī)體急性時相反應(yīng)，CRP合成增加，血液中CRP含量升高。研究證實，CRP在有血清的條件下可以誘導(dǎo)人內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附因子，說明CRP可能在促發(fā)動脈粥樣硬化的炎癥組分方面起直接作用，CRP對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有直接促炎作用，調(diào)節(jié)CRP含量可以控制動脈硬化的進(jìn)展［6］。

心電圖對冠心病特別是心肌梗死的診斷有確診意義，其敏感性雖然很高，但特異性低。本組資料顯示，其在動脈硬化的診斷中無統(tǒng)計學(xué)意義。心律失常既可發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病，亦可發(fā)生于非結(jié)構(gòu)性心臟病，對冠心病的診斷無確診意義。

冠狀動脈造影雖不近完美，但目前仍為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為冠心病診斷最可靠的方法，頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展與心血管相關(guān)疾病有著密切的關(guān)系，用頸動脈彩超技術(shù)對頸動脈處血管增厚程度檢查的結(jié)果雖然不能作為確診的指標(biāo)，但可以作為預(yù)測冠心病的一個檢測指標(biāo)。通過超聲對頸動脈斑塊的形成進(jìn)行檢查，有助于對心血管疾病及時診斷、預(yù)防、治療，可以有效減少嚴(yán)重心血管事件發(fā)生，而C反應(yīng)蛋白，NT－proBNP等新危險因素在冠心病的發(fā)病過程中起到一定作用，對其進(jìn)行檢測有一定的臨床意義。

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