復(fù)雜股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板折斷9例

張 磊，劉啟明，孟國良，魏明亮

中國人民解放軍第464醫(yī)院骨科（天津300381）

鎖定加壓鋼板（locking compression plate,LCP），因結(jié)合了標(biāo)準(zhǔn)接骨板技術(shù)和內(nèi)固定支架技術(shù)的優(yōu)勢，顯著減少了內(nèi)固定植入所需的組織剝離，保護了骨膜的血運，而被廣泛應(yīng)用。我們自2010年1月—2010年10月收治了9例LCP治療復(fù)雜股骨干骨折術(shù)后鋼板折斷的病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組9例，男6例，女3例；年齡43～80歲，平均58.6歲。車禍傷3例，高處墜落2例，自行摔傷4例。均為股骨干粉碎性骨折，伴骨質(zhì)疏松7例，同時伴有他處骨折的4例。均采用LCP內(nèi)固定術(shù)治療。斷板時間距手術(shù)時間2～7.6個月。鋼板折斷時骨折均未愈合。

2 方法

9例中行夾板固定1例，內(nèi)固定取出、髓內(nèi)固定植骨術(shù)3例，內(nèi)固定取出、動力髁螺釘內(nèi)固定植骨術(shù)5例。

3 結(jié)果

9例再次治療后隨訪1～2年，平均1年。骨折愈合7例；部分愈合1例，后因心衰死亡；1例更改內(nèi)固定并植骨后10個月鋼板再次斷裂，行夾板固定后骨折愈合。

4 討論

絕大多數(shù)簡單和粉碎性股骨干骨折，能夠通過傳統(tǒng)鋼板或髓內(nèi)針固定獲得愈合。而關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折及骨質(zhì)疏松骨折，往往不能通過傳統(tǒng)固定方式獲得較好的療效。LCP設(shè)計采用復(fù)合孔技術(shù)，允許在一種內(nèi)固定上同時使用鎖定技術(shù)和加壓技術(shù)，用于粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端骨折[1]。因LCP價格昂貴，手術(shù)醫(yī)生需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，明確使用原則。能通過傳統(tǒng)固定方式得到滿意效果的，盡量避免使用LCP。過度使用LCP，不僅消耗有限的醫(yī)療資源，更可能對整個醫(yī)院體系造成負(fù)面影響。本組1例為非骨質(zhì)疏松股骨干中段簡單骨折，完全可以采用傳統(tǒng)固定方式進行固定，由于使用不當(dāng)造成局部應(yīng)力遮擋過強，鋼板疲勞折斷。

理想的內(nèi)植物長度取決于鋼板的跨度比和鋼板螺釘密度[2]。鋼板跨度比是鋼板長度與骨折長度的比值，在粉碎性骨折中應(yīng)大于2～3，簡單骨折應(yīng)大于8～9。鋼板螺釘密度是打入螺釘數(shù)與鋼板孔數(shù)的比值，粉碎性骨折要小于0.5～0.4，簡單骨折要小于0.4～0.3，即少于一半的釘孔打入螺釘。LCP是彈性固定，它允許骨折端在負(fù)重時有輕微的移動，即外部負(fù)荷可使鋼板發(fā)生可逆性變形，維持較低的應(yīng)力，達(dá)到誘導(dǎo)和促進骨折愈合的目的。鋼板跨度過短或螺釘密度過大，可造成骨折固定過于堅強，嚴(yán)重的應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨折不愈合鋼板斷裂[3]。本組2例因鋼板跨度過小，1例因螺釘密度過大，造成骨折不愈合、鋼板斷裂。

在小范圍內(nèi)彎曲鋼板，可增加鋼板局部的負(fù)荷。而在較長范圍內(nèi)彎曲鋼板，可減少鋼板局部負(fù)荷，防止鋼板發(fā)生疲勞性折斷。因此，當(dāng)使用橋接原則固定粉碎性骨折時，至少要在骨折區(qū)域周圍空出3～4個螺釘孔以獲得較大的應(yīng)力分散區(qū)[4]。鎖定螺釘一般不用來固定較大的骨折塊，可使用拉力螺釘于骨折端將骨折塊固定。本組中2例因在緊臨骨折線及骨折塊上使用鎖定螺釘，導(dǎo)致鋼板斷裂。在使用橋接原則固定粉碎性骨折時，不需要像使用傳統(tǒng)鋼板直接顯露并剝離骨膜以復(fù)位骨折端，僅需通過間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體對線、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形。在骨折近遠(yuǎn)端各做一切口插入鋼板，可減少損傷，保留骨折端血供，增加骨折愈合機會。在這種情況下，仍以DCP固定方式進行手術(shù)，追求解剖復(fù)位，大肆剝離骨膜，破壞骨折端血運，可造成骨折不愈合。而采取經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)經(jīng)皮放置鎖定鋼板治療有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)周圍骨折或簡單骨折，是LCP的禁忌證之一，因為這類骨折需要開放解剖復(fù)位及骨折塊間加壓、牢固固定。

傳統(tǒng)DCP鋼板按照AO原則進行堅強固定，產(chǎn)生無可見骨痂生成的直接愈合，即一期愈合，且堅強固定本身允許患者早期功能鍛煉。LCP為彈性固定，骨折愈合為骨痂愈合即二期愈合[5]，LCP非堅強固定，這一原理的認(rèn)識非常重要?；颊咝g(shù)后功能鍛煉計劃，需要根據(jù)情況個性化設(shè)計。我們認(rèn)為，定期復(fù)查X光片，根據(jù)骨折愈合情況決定患者何時下地活動及負(fù)重，是至關(guān)重要的。任何一種內(nèi)固定方式都不能取代正常骨愈合所能承受的應(yīng)力，LCP非堅強固定，尤其是骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折患者，嚴(yán)禁過早負(fù)重。早期可指導(dǎo)患者于床上行無負(fù)重功能鍛煉，X光片見骨折線模糊、骨痂形成后扶拐、逐漸負(fù)重下地活動。本組中7例術(shù)后失控，未按出院醫(yī)囑定期復(fù)查，全部因為鋼板折斷才來院就診。因此，個性化指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，在預(yù)防術(shù)后鋼板折斷中十分重要。

術(shù)后鋼板折斷的原因為骨折不愈合引起的內(nèi)固定疲勞。嚴(yán)格遵守LCP使用規(guī)范、操作技術(shù)，正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，是預(yù)防術(shù)后鋼板折斷的重要方法。

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[3]陳志偉,譚揚帆,戴祝,等.鎖定加壓接骨板內(nèi)固定失敗的原因分析[J].中華骨科雜志,2009,29(1):77-79.

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[5]Strauss EJ,Schwarzkopf R,Kummer F,et al.The current status of locked plating:the good,the bad,and the ugly[J].J Orthop Trau?ma,2008,22(7):479-86.