嗜酸細(xì)胞性食管炎2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

毛春林

嗜酸細(xì)胞性食管炎2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

毛春林

嗜酸細(xì)胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）是一種以嗜酸性細(xì)胞浸潤為主要特征的食管炎癥性疾病。國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道甚少，臨床上對(duì)本病的重視也不夠，極易誤診從而延誤治療。現(xiàn)報(bào)道我院2例EoE患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)水平。

1 臨床資料

例1 男，52歲。因進(jìn)食梗噎感3月來我院就診。患者3個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食梗噎感，以干飯時(shí)明顯。1個(gè)月前外院就診，內(nèi)鏡檢查提示食管黏膜慢性炎癥，給予奧美拉唑及硫糖鋁治療2周，進(jìn)食梗噎感無明顯緩解，遂來我院就診。否認(rèn)有過敏史。重新內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜充血水腫明顯，下段食管狹窄，見縱向的線狀槽溝?；顧z結(jié)果顯示食管黏膜炎癥，大量嗜酸性細(xì)胞浸潤（＞120個(gè)/HPF）。血常規(guī)及生化正常，未見嗜酸性細(xì)胞增多。診斷為嗜酸細(xì)胞性食管炎，給予口服氟替卡松（440μg/次，2次/d）和奧美拉唑治療，1個(gè)月后癥狀明顯緩解。繼續(xù)該方案治療1個(gè)月，復(fù)查內(nèi)鏡提示食管黏膜正常，嗜酸性細(xì)胞基本消失。

例2 男，33歲。因胸痛1月來我院就診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，進(jìn)食后加重，辛辣食物尤為明顯。兒時(shí)有哮喘史。我院行血常規(guī)及生化檢查正常。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管黏膜明顯充血水腫，中下段食管可見多發(fā)形狀不規(guī)則潰瘍，邊緣隆起?；顧z病理示黏膜重度慢性炎伴組織壞死，大量嗜酸性細(xì)胞浸潤（＞70個(gè)/HPF）。診斷為嗜酸細(xì)胞性食管炎，給予強(qiáng)的松（20mg/次，2次/ d）和奧美拉唑口服治療1.5個(gè)月后癥狀消失。復(fù)查內(nèi)鏡食管黏膜外觀正常，活檢病理為黏膜慢性炎，未見嗜酸性細(xì)胞浸潤。

2 討論

EoE是一種免疫/過敏反應(yīng)介導(dǎo)的食管炎癥病變。歐美文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率約0.001%～0.4%，近10余年來有明顯升高趨勢(shì),已日益受到重視[1]。EoE從嬰幼兒到老年均可發(fā)病，但以青壯年最常見，男女比例約為3∶1[2]。EoE的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能是攝入或吸入過敏原后，一方面誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生IgE，通過與肥大細(xì)胞等結(jié)合導(dǎo)致其釋放介質(zhì)；另一方面通過活化Th2途徑產(chǎn)生IL-5、IL-13、ET-1、ET-3等細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致器官損傷和功能障礙[3-4]。另外，EoE還可能存在遺傳背景。Patel等[5]報(bào)道一家三兄弟均患有EoE。近期，Rothenberg等[6]研究提示5號(hào)染色體的TSLP（thymic stromal lymphopoietin）基因變異與EoE的發(fā)病有關(guān)。

EoE患者缺乏特征性臨床表現(xiàn)，其癥狀在不同年齡患者中具有較大差異。成人EoE的癥狀主要包括吞咽困難，胸骨后疼痛，食物梗噎和上腹部疼痛等。其中，以攝入固體食物時(shí)吞咽困難最常見。有研究顯示，因吞咽困難進(jìn)行胃鏡檢查患者中EoE約占15%[7-8]。部分研究顯示胸骨后疼痛是第二常見癥狀[9-10]。出現(xiàn)食物梗噎約占33%～54%的EoE患者[11]。另外，也可出現(xiàn)上腹部疼痛、食管反流癥狀等。嬰幼兒EoE可表現(xiàn)為哺育困難及發(fā)育遲緩，而兒童患者以嘔吐和疼痛較常見[12-13]。EoE內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)有橫向的黏膜環(huán)（可呈一過性或持續(xù)性）、橫向及縱向的線狀槽溝、表面有白色物附著（呈點(diǎn)狀、顆粒樣或隆起于表面黏膜）、食管狹窄等，活檢見嗜酸性細(xì)胞浸潤和基底層增厚導(dǎo)致的黏膜炎癥[7-8]。然而，應(yīng)該指出以上均非EoE的特異性表現(xiàn)，也可見于其他食管疾病。另外，有約30%的患者表現(xiàn)為“正常食管黏膜”[14]。目前，組織學(xué)活檢仍然是確診EoE的最重要手段，但僅一處食管黏膜活檢容易導(dǎo)致漏診，一般需對(duì)食管活檢2～4處，對(duì)兒童患兒還應(yīng)進(jìn)行胃竇和十二指腸黏膜活檢。EoE的組織病理學(xué)改變主要為上皮內(nèi)嗜酸性細(xì)胞數(shù)在15個(gè)/HPF以上。然而，也有少部分患者嗜酸性細(xì)胞數(shù)＜15個(gè)/HPF，但有其他嗜酸細(xì)胞性炎癥表現(xiàn)，包括微小嗜酸細(xì)胞性膿腫形成、基底細(xì)胞增生、細(xì)胞間隙增大、黏膜固有層纖維化。

由于其他一些疾病也可引起食管黏膜嗜酸粒細(xì)胞浸潤，如胃食管反流疾病、慢性感染性食管炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎等，因此對(duì)于EoE的診斷，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)綜合分析。美國2011年嗜酸細(xì)胞性食管炎診治指南建議的標(biāo)準(zhǔn)為：有食管功能障礙的臨床癥狀，至少1處活檢標(biāo)本顯示嗜酸粒細(xì)胞炎癥的病理學(xué)改變。除了少數(shù)情況之外，15個(gè)嗜酸粒細(xì)胞/HPF是診斷EoE的最低閾值。病變局限于食管，排除其他原因?qū)е碌氖人崃＜?xì)胞增多，特別是質(zhì)子泵抑制劑治療有效的嗜酸粒細(xì)胞增多。調(diào)整飲食和/或皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解。

EoE的治療方法主要有：（1）飲食療法:對(duì)兒童患者極為有效，主要有以下3種方法：嚴(yán)格的氨基酸配方飲食；進(jìn)行過敏原檢測(cè)以排除過敏食物的限制飲食；不進(jìn)行過敏原檢測(cè)，排除常見的含過敏原食物（奶、蛋、大豆、小麥、花生、魚蟹類水產(chǎn)品）。其中，氨基酸配方飲食的療效最好，可使絕大部分患兒的臨床癥狀和組織學(xué)異常緩解，但難以長期維持。（2）皮質(zhì)激素治療：對(duì)兒童和成人患者均有較好效果，但停用后易復(fù)發(fā)。考慮全身激素治療的毒副反應(yīng)，一般僅應(yīng)用于病情嚴(yán)重患者，且不宜長期使用。目前推薦采用激素局部治療，例如儲(chǔ)霧罐吞入(而非吸入)氟替卡松，或服用布地奈德口服糖漿，均具有較好的療效，且短期應(yīng)用較安全，但應(yīng)注意氟替卡松治療后有局部霉菌感染風(fēng)險(xiǎn)。（3）質(zhì)子泵抑制：由于部分EoE患者的臨床表現(xiàn)與胃食管反流（GERD）相似，少數(shù)GERD亦可引起明顯的食管嗜酸細(xì)胞炎癥，因此可予質(zhì)子泵抑制劑以排除GERD。另外，部分EoE患者有繼發(fā)胃酸反流，因此也可聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑以緩解癥狀。然而，單獨(dú)質(zhì)子泵抑制劑不應(yīng)作為治療首選藥物。（4）生物制劑：分別有少量研究提示白三烯類受體拮抗劑、IL-5抗體對(duì)EoE治療有效，但也有研究得出了相反的結(jié)果。考慮缺乏足夠臨床證據(jù)，美國2011年嗜酸細(xì)胞性食管炎診治指南不推薦常規(guī)使用[15]。（5）食管擴(kuò)張術(shù)：前期研究顯示EoE患者食管擴(kuò)張術(shù)后食管穿孔（5%）和重度胸痛（7%）發(fā)生率較高[16]。但近期研究顯示其并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低，404例患者接受839次食管擴(kuò)張術(shù)僅有3例出現(xiàn)食管穿孔[17]。因此，對(duì)于一些食管狹窄嚴(yán)重的患者，可進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)。但對(duì)于食管狹窄并不嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮首先給予飲食調(diào)整和藥物治療。

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2012-11-21）

（本文編輯：沈昱平）

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