食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及展望

季峰 王瑜

●述 評(píng)

食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及展望

季峰 王瑜

季峰博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任，內(nèi)科教研室副主任，消化內(nèi)科副主任，臨床營(yíng)養(yǎng)科主任。任浙江省食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡診斷與治療學(xué)組組長(zhǎng)，浙江省消化病學(xué)分會(huì)副主任委員，浙江省內(nèi)科學(xué)分會(huì)副主任委員，全國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)委員。近5年共發(fā)表SCI收錄論文16篇，國(guó)內(nèi)一級(jí)雜志12篇，主持國(guó)家重大專(zhuān)項(xiàng)、省部共建及浙江省自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研項(xiàng)目，共以第一排序獲得浙江省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等級(jí)3項(xiàng)，浙江省科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等級(jí)2項(xiàng)。內(nèi)鏡治療技術(shù)精湛，每年完成內(nèi)鏡治療總量在省內(nèi)位于最前列，曾多次在國(guó)內(nèi)省內(nèi)大型會(huì)議中進(jìn)行內(nèi)鏡操作演示。積極開(kāi)展食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療技術(shù)，總量省內(nèi)最多，為搶救眾多患者生命做出了很大貢獻(xiàn)。

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices, EGV）是由各種原因?qū)е麻T(mén)脈高壓而形成的門(mén)體側(cè)支循環(huán)，出血的年發(fā)生率為5%～15%，6周病死率為20%，1年內(nèi)60%患者會(huì)再發(fā)出血[1]。近年來(lái)，內(nèi)鏡對(duì)EGV預(yù)防和治療已經(jīng)獲得較為滿(mǎn)意的效果，不僅是診斷門(mén)靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要措施[1]。目前用于EGV內(nèi)鏡治療的方法主要包括：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療、經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）及其聯(lián)用?，F(xiàn)將EGV內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀及展望綜述如下。

1 EIS

自從1973年全球首例EIS治療EGV成功后，至今已成為控制EGV的一線(xiàn)治療手段之一。EIS是將硬化劑注射入曲張靜脈內(nèi)，造成局部血管內(nèi)皮無(wú)菌性損傷，從而閉塞曲張靜脈，亦可在曲張靜脈旁注射。常用的硬化劑有1%聚桂醇、5%魚(yú)肝油酸鈉、5%乙醇胺油酸酯等。聚桂醇能有效控制出血并消除食管靜脈曲張，推薦為首選[1]，聚桂醇治療靜脈曲張的6大優(yōu)勢(shì)為療效顯著，微創(chuàng)、安全、不良反應(yīng)少、可制成泡沫，獨(dú)特微麻作用。

目前EIS的注射方法、使用劑量和間隔時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一[1-5]。常用的注射方法有一般法，指先遠(yuǎn)端后近端，不在同一平面上注射，以靜脈內(nèi)穿刺為主，也可靜脈內(nèi)外結(jié)合注入，靜脈外每點(diǎn)1ml，靜脈內(nèi)每點(diǎn)3～10ml，總劑量不超過(guò)40ml；外套管法，沿胃鏡插入外套管，前端小窗內(nèi)暴露靜脈，注入硬化劑，結(jié)束后旋轉(zhuǎn)套管壓迫止血同時(shí)選擇其他點(diǎn)注射；氣囊壓迫法，內(nèi)鏡前端安裝氣囊，注射結(jié)束后若有穿刺點(diǎn)出血，立即向前推入內(nèi)鏡數(shù)厘米，充氣囊壓迫數(shù)分鐘；局部注射法，緊急出血者內(nèi)鏡下見(jiàn)到破裂出血靜脈，在出血點(diǎn)上下注入硬化劑，如找不到出血點(diǎn)，又能除外其他病變者，可在賁門(mén)處對(duì)曲張靜脈注射。較頻繁的治療間隔（3～5次較合適）能較迅速達(dá)到曲張靜脈閉塞，一般間隔1周較適宜，直到靜脈曲張根除或基本消失[6]。

EIS可使90%以上患者的活動(dòng)性出血得到控制并減低反復(fù)再出血的頻率和嚴(yán)重程度[2-5]。EIS適用于急性食管靜脈曲張出血、食管靜脈曲張出血間歇期、術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅?，推薦EIS可作為藥物無(wú)效后EGV出血及二級(jí)預(yù)防方法[1，6]。預(yù)防性EIS應(yīng)選擇有可能出血的高?；颊?，重復(fù)硬化治療對(duì)于防止再出血有明顯效果。

EIS的并發(fā)癥發(fā)生率為10%～33%，其中最常見(jiàn)的是注射點(diǎn)糜爛或潰瘍，進(jìn)而可導(dǎo)致再出血，發(fā)熱、胸骨后不適、吞咽困難等常在術(shù)后48h內(nèi)消失。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率＜1%，其它較少見(jiàn)的包括支氣管食管瘺、成人呼吸窘迫綜合征等[2-5]。

2 經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療

在胃底靜脈曲張方面，1986年Soehendra等首次用組織粘合劑治療，目前認(rèn)為胃底靜脈曲張出血首選粘合劑治療[1]。粘合劑是快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應(yīng)（約≤20s），從而有效閉塞曲張血管并迅速控制曲張靜脈活動(dòng)性出血。目前使用的粘合劑均屬氰丙烯酸類(lèi)，如N-丁基-2-氰丙烯酸酯、α-氰丙烯酸烷基酯等。為防止粘合劑快速固化帶來(lái)的困難，臨床應(yīng)用主要使用“三明治夾心”法[7-10]，即在注射針內(nèi)預(yù)留無(wú)陰離子的油性物質(zhì)（碘化油、高滲糖等）或者0.9%氯化鈉溶液，中間推注粘合劑，其后推注稍多于針腔容量的油性物質(zhì)，通常直徑1cm的血管注射1ml。也有將粘合劑與碘油以一定比例混合以延長(zhǎng)固化時(shí)間的稀釋法。粘合劑注射總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞，1周，1、3及6個(gè)月時(shí)復(fù)查，可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞[6]。

粘合劑尤其適用于胃底靜脈曲張及預(yù)防再出血的粗大食管靜脈曲張，許多學(xué)者將其作為胃底靜脈曲張出血的一線(xiàn)內(nèi)鏡治療方案[7-13]。粘合劑對(duì)所有EGV均有即時(shí)止血作用，止血成功率達(dá)94%～100%，再出血率為6%～23%，連續(xù)治療可以降低再出血率和病死率[7-10]。經(jīng)內(nèi)鏡粘合劑注射治療主要的并發(fā)癥為異位栓塞，排膠近期出血及感染，但發(fā)生率很低。

3 EVL

1986年Stiegmann首先采用EVL治療，EVL是對(duì)曲張靜脈實(shí)施負(fù)壓吸引并釋放套扎膠圈，使套扎處?kù)o脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化，同時(shí)被套扎靜脈及其表面黏膜缺血壞死脫落，形成局部淺潰瘍，從而愈合留下瘢痕進(jìn)一步預(yù)防曲張復(fù)發(fā)。EVL安全性高、作用迅速、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單和易于掌握。EVL是當(dāng)前食管靜脈曲張急性出血首要的治療手段，同時(shí)也是其一、二級(jí)預(yù)防的措施[1]。

目前在臨床上應(yīng)用的有多發(fā)套扎器、單發(fā)套扎器、微小套扎器等[11-15]。通常套扎是從食管胃結(jié)合部開(kāi)始，螺旋形向口側(cè)食管移動(dòng)進(jìn)行，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右，一般應(yīng)在距切牙30cm范圍內(nèi)多次套扎，每次套扎數(shù)目根據(jù)靜脈曲張數(shù)量與嚴(yán)重程度而定。EVL治療僅作用于曲張靜脈局部，只套扎黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈，而留有深層靜脈易致靜脈曲張復(fù)發(fā)，且結(jié)扎的靜脈可通過(guò)交通靜脈或其側(cè)支循環(huán)以維持曲張狀態(tài)，故常需重復(fù)多次EVL治療，間隔以1～2周為宜，直到靜脈曲張根除或基本消失。

預(yù)防性EVL治療可降低首次靜脈曲張出血發(fā)作的危險(xiǎn)，降低病死率，適用于門(mén)脈高壓和靜脈曲張高?；颊?。研究顯示EVL治療在曲張靜脈閉塞時(shí)間、復(fù)發(fā)性出血、存活率與局部并發(fā)癥方面均優(yōu)于EIS，呈現(xiàn)出代替EIS的趨勢(shì)[5,14-15]。

EVL有反復(fù)套扎后操作難度加大，活動(dòng)性出血的大量新鮮血液或凝血塊模糊視野致無(wú)法準(zhǔn)確套扎曲張靜脈破裂處，對(duì)側(cè)支循環(huán)穿通支的治療效果不如EIS等不足[11-15]。EVL最嚴(yán)重的并發(fā)癥是結(jié)扎圈過(guò)早脫落引起的大出血，術(shù)后患者偶有吞咽困難，胸痛、食管黏膜撕裂等少見(jiàn)。

4 EGV內(nèi)鏡治療發(fā)展

自從內(nèi)鏡用于治療EGV以來(lái)，學(xué)者們不斷謀求新的鏡下治療方法，以進(jìn)一步提高治療成功率，減少治療次數(shù)，增加治療應(yīng)用范圍，降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等。4.1 EVL、EIS聯(lián)合治療 EVL治療雖然效果較顯著，但難以對(duì)小曲張靜脈進(jìn)行套扎，此時(shí)EIS可以作為很好的補(bǔ)充。EVL后小劑量硬化劑加固治療可繼續(xù)消退套扎術(shù)后殘留的食管曲張靜脈，防止閉塞消失的靜脈再通及預(yù)防再出血，有助于提高套扎術(shù)的長(zhǎng)期療效；EIS還可使硬化劑進(jìn)入食管深層，消除食管旁和周?chē)慕煌o脈及曲張靜脈，更有利于局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、纖維化隨后閉塞曲張靜脈[16-18]。目前臨床上常用的有兩種，一種將EVL與EIS同時(shí)或者先后進(jìn)行；一種是新“三明治夾心法”，即從食管下段近賁門(mén)處開(kāi)始對(duì)曲張靜脈依次進(jìn)行套扎，再于兩個(gè)套扎點(diǎn)之間注射硬化劑，7～10d重復(fù)一次，直至曲張靜脈消除。研究表明兩者聯(lián)合治療法優(yōu)于單純套扎或單純硬化劑治療，也不次于外科擇期手術(shù)的長(zhǎng)期療效，有望成為EGV的首選治療方法[16-18]。

4.2 胃底靜脈曲張粘合劑治療聯(lián)合食管靜脈曲張EIS或EVL治療 臨床上胃底靜脈曲張患者往往伴有中重度食管靜脈曲張，研究顯示，胃底靜脈曲張粘合劑治療聯(lián)合EVL或EIS治療安全有效，同時(shí)一次性聯(lián)合比分期聯(lián)合更能降低再出血率[19-20]。首次粘合劑治療聯(lián)合密集套扎1個(gè)月后，復(fù)查胃鏡如仍有明顯靜脈曲張可行EIS，第1次硬化治療后1周，再行第2、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。隨訪(fǎng)觀察遠(yuǎn)期止血效果栓塞聯(lián)合EIS略?xún)?yōu)于栓塞聯(lián)合EVL治療，但EVL治療相關(guān)的并發(fā)癥少于EIS，臨床上多根據(jù)操作醫(yī)師的熟練程度及患者的具體病情選擇。

4.3 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下粘合劑注射治療 普通內(nèi)鏡粘合劑注射治療因注射位點(diǎn)不準(zhǔn)確、粘合劑注射量不夠、血管閉塞不完全等造成短期內(nèi)再出血，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射更安全、有效和準(zhǔn)確，且能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療的療效[21]。4.4 EVL或EIS+氬氣血凝固術(shù)（APC） APC對(duì)位于食管，曲張直徑≤0.3cm，未見(jiàn)糜爛、血栓和活動(dòng)性出血的曲張靜脈具有良好的治療作用[1]。經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管，伸出內(nèi)鏡前端至病灶0.3～0.5cm處，行氬離子凝固噴灑治療，每次持續(xù)時(shí)間1～2s，凝固次數(shù)視曲張靜脈長(zhǎng)度及局部血管網(wǎng)范圍大小及患者耐受情況等而定。其再出血率和曲張復(fù)發(fā)率均優(yōu)于無(wú)APC的單獨(dú)治療[22]。

4.5 EVL或EIS+低能量激光治療[1]于治療1周后在殘余曲張靜脈周?chē)つは聦幼⑷氲迩嗑G溶液，然后予二極管激光照射等處理可以提高預(yù)后。有研究采用150mW/cm2能量激光持續(xù)照射40min的處理方式，發(fā)現(xiàn)其再出血率和曲張靜脈復(fù)發(fā)率均較單一治療低[23]。

4.6 內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾術(shù) 最常見(jiàn)的是鈦夾。血管金屬夾鉗夾曲張靜脈的原理類(lèi)似外科手術(shù)結(jié)扎血管。雖然其可用于預(yù)防出血，但操作難度和金屬夾成本高，曲張復(fù)發(fā)率和再出血率較EVL等無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且金屬夾張開(kāi)角度有限，僅適用于輕中度曲張靜脈，故較多應(yīng)用于急性出血的止血治療而不是預(yù)防性作用[24]。

5 討論

內(nèi)鏡治療是目前預(yù)防EGV出血、治療急性出血和預(yù)防再出血的重要手段，被認(rèn)為是藥物預(yù)防出血無(wú)效的有力補(bǔ)充治療，若是發(fā)生破裂出血更是首選治療方案，EVL更是二級(jí)預(yù)防的首選。對(duì)于急性出血者內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)有臺(tái)灣學(xué)者認(rèn)為在12h以?xún)?nèi)處理可顯著降低再出血率和病死率[25]。未曾出血的EGV一般不推薦預(yù)防性?xún)?nèi)鏡治療，但鏡下觀察出血危險(xiǎn)性高的患者可考慮預(yù)防性?xún)?nèi)鏡治療。筆者認(rèn)為，治療急性出血，若確定是EGV破裂者可根據(jù)各醫(yī)院最擅長(zhǎng)方式行相關(guān)急診處理；而預(yù)防再出血方面，可根據(jù)曲張靜脈具體情況使用單一治療或者聯(lián)合治療，其中胃底靜脈曲張可行粘合劑注射治療，食管靜脈曲張以EVL和EIS聯(lián)用最為普遍，而同時(shí)存在EGV則較多采用胃底靜脈粘合劑治療聯(lián)合食管靜脈EVL或EIS治療，APC、激光照射等方法亦是對(duì)常規(guī)內(nèi)鏡處理很好的補(bǔ)充治療。

目前看來(lái)，EGV內(nèi)鏡治療的近期效果顯著，但遠(yuǎn)期效果仍是各類(lèi)研究的重點(diǎn)，隨著對(duì)EGV認(rèn)識(shí)的深化和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其也將為學(xué)者們所認(rèn)識(shí)和攻克。

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（本文編輯：沈昱平）

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（收稿日期：2013-02-28）

（本文編輯：沈昱平）

2012-05-29）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科