經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

賈兆松，徐金武，王紅濤

脛骨遠(yuǎn)端由于局部軟組織覆蓋薄弱，且骨折多由高能量外傷引起，常伴有嚴(yán)重的局部軟組織挫傷，血運(yùn)破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性差，傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定對(duì)骨折部位血供破壞大，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合、傷口愈合不良等并發(fā)癥。2008年3 月—2012 年7月，我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板（locking compression plate,LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折23 例，獲得滿意效果。

1 臨床資料

本組23 例，男18 例，女5 例；平均年齡35.6 歲（20～65歲）。左側(cè)17例，右側(cè)6例。交通傷12例，跌傷6 例，墜落傷2 例，砸傷3 例。其中閉合性骨折18例，開(kāi)放性骨折5例(GustiloⅠ型4例，Ⅱ型1例)。根據(jù)AO/ASIF 分類，A 型16 例，B 型6 例，C 型1 例。合并腓骨骨折18 例。均為新鮮骨折。

2 治療方法

測(cè)量健肢的長(zhǎng)度及X 線片，選擇長(zhǎng)度適合的LCP。硬膜外麻醉，仰臥位，氣囊?guī)е寡?。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下骨折手法復(fù)位，恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)畸形。合并腓骨骨折者，首先經(jīng)小腿外側(cè)切口將腓骨復(fù)位,并用重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定，起到支撐作用，維持患肢長(zhǎng)度。自內(nèi)踝最突出點(diǎn)向上作縱向切口長(zhǎng)3～4 cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面。用骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，在骨膜及皮下組織之間形成一隧道。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下骨折手法復(fù)位，注意矯正脛骨遠(yuǎn)端骨折向后成角，骨折端以點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮臨時(shí)固定。確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意，將鋼板自內(nèi)踝切口向近端插入，經(jīng)鋼板在兩端用2枚克氏針經(jīng)克氏針孔臨時(shí)固定。證實(shí)骨折及鋼板的位置良好，用另一塊等長(zhǎng)的LCP 鋼板作為模板在皮外定出釘孔位置，鉆孔、測(cè)深，擰入鎖定螺釘。一般在骨折遠(yuǎn)近端各需3 枚以上的固定螺釘，放置的鋼板盡量長(zhǎng)，不必強(qiáng)求鋼板完全帖附。術(shù)后患肢抬高,麻醉消失后在床上作膝踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)非負(fù)重屈、伸功能鍛煉。肢體腫脹消退后扶拐下地非負(fù)重行走。約6～8 周有明顯外骨痂生成后，開(kāi)始逐漸負(fù)重行走。8～14 周骨折線模糊后逐漸棄拐行走。

3 結(jié)果

本組23 例均得到隨訪，時(shí)間3～24 個(gè)月，平均13.5 個(gè)月。全部骨性愈合, 臨床平均愈合時(shí)間14周，無(wú)內(nèi)固定物斷裂現(xiàn)象。18例閉合性骨折沒(méi)有出現(xiàn)骨折部位感染；5 例開(kāi)放性骨折，4 例傷口一期愈合，1 例傷口出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥愈合。Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)19例，良3例，中1例。

4 討論

隨著對(duì)生物力學(xué)研究的逐步深入。盡量減少對(duì)骨折部位血液供應(yīng)以及骨本身的影響、盡可能保持骨折處生物學(xué)完整性的骨折治療術(shù)受到人們的重視。因脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，骨折線位置低，力臂較短,傳統(tǒng)髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端干骺端骨塊的復(fù)位、固定及維持都比較困難，對(duì)力線的恢復(fù)不夠，骨不愈合及畸形愈合的情況不少見(jiàn)。1997 年Krettek 等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO 技術(shù)。該技術(shù)與傳統(tǒng)的絕對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)不同，它強(qiáng)調(diào)“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”的生物學(xué)內(nèi)固定理念。MIPPO技術(shù)包括骨折遠(yuǎn)近端小切口,接骨板皮下或肌下插入，跨過(guò)骨折后螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端而不暴露骨折端。骨折端血供的保存使骨折的愈合速度加快。MIPPO 技術(shù)適用于閉合性骨折，對(duì)Gustilo I、II 型的開(kāi)放性骨折也適用,特別是皮膚條件不好、有結(jié)痂、不適合廣泛切開(kāi)手術(shù)的病例。LCP 與髓內(nèi)釘、外固定架一樣，作為一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對(duì)骨膜血供加壓，最大限度地減少了骨折部位的血腫及對(duì)骨折愈合的干擾，有利于骨折愈合。

MIPPO 技術(shù)的優(yōu)越性：⑴無(wú)需廣泛切開(kāi)皮膚和皮下組織，有效地降低了傷口愈合不良的發(fā)生率。⑵間接復(fù)位和經(jīng)皮插入鋼板固定避免了骨膜剝離，減少了對(duì)骨折部位血供的破壞，良好的血供能增強(qiáng)骨折部位的抗感染能力。⑶減少了手術(shù)造成的骨缺失并且保留了成骨因子，降低了植骨需求。⑷脛骨骨折后，外側(cè)軟組織合頁(yè)大多完整而內(nèi)側(cè)破壞，接骨板置于內(nèi)側(cè)維護(hù)了雙側(cè)張力的平衡，利于骨折斷端的穩(wěn)定[1]。⑸鎖定結(jié)構(gòu)改變了接骨板以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面的壓力降至最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。

我們采用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，減少了骨折端暴露的范圍,保護(hù)了骨膜以及周圍軟組織血運(yùn)，保護(hù)了局部骨折愈合的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)骨折愈合的目的。本組23 例均未植骨，全部骨性愈合。

MIPPO 技術(shù)結(jié)合LCP 操作要點(diǎn)：⑴術(shù)前術(shù)后做好和患者及家屬的溝通工作，爭(zhēng)取理解信任，避免醫(yī)療糾紛；⑵要注意軟組織的情況，待軟組織情況好轉(zhuǎn)（如消腫，皮紋出現(xiàn)）后進(jìn)行；⑶術(shù)前跟骨牽引必不可少，牽引有助于軟組織恢復(fù)，同時(shí)可以復(fù)位，便于術(shù)中插入鋼板，降低手術(shù)難度；⑷脛骨遠(yuǎn)端從踝關(guān)節(jié)逆行穿入鋼板時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)大隱靜脈，避免切口或剝離、擰入螺釘時(shí)損傷大隱靜脈。⑸術(shù)中骨折的復(fù)位順序，先糾正短縮畸形，再糾正成角畸形，最后糾正旋轉(zhuǎn)畸形，糾正旋轉(zhuǎn)畸形相對(duì)比較困難，必要時(shí)需要經(jīng)皮插入克氏針協(xié)助撬撥復(fù)位，采用撬撥復(fù)位并未使骨塊失去供血, 對(duì)骨折塊較長(zhǎng)和多段骨折患者宜選用該復(fù)位方法[2]。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：短縮畸形＜0.5 cm，成角畸形＜10°，旋轉(zhuǎn)畸形＜15°，即功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[3]。⑹骨折固定“長(zhǎng)跨度、低密度”原則，即鋼板要足夠長(zhǎng)，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，鋼板長(zhǎng)度應(yīng)為骨折總長(zhǎng)度的2～3 倍[4]。骨折端兩側(cè)各有3 枚螺釘即可。⑺微創(chuàng)手術(shù)尤其是脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后有發(fā)生筋膜間隙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一定要密切觀察患肢末梢血運(yùn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是臨床治療的難點(diǎn)，LCP 是一種生物學(xué)固定方法, 結(jié)合有限切口, 對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折有非常好的治療效果。

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