腰椎4/5椎板間隙測(cè)量對(duì)微創(chuàng)術(shù)式選擇的價(jià)值

宋富立，古恩鵬，王麗萍，謝海波

近年來(lái)各種微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科廣泛應(yīng)用，以其切口小、術(shù)中出血少、軟組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到脊柱外科醫(yī)生的青睞。充分的術(shù)前評(píng)估、最適宜的術(shù)式選擇是手術(shù)成功的重要組成部分。除了清晰的CT或MRI資料外，對(duì)患者標(biāo)準(zhǔn)腰椎正位片中椎板間隙的測(cè)量是術(shù)前評(píng)估、微創(chuàng)術(shù)式選擇非常必要的步驟。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧自2012 年1 月—2012 年11 月期間腰4/5 節(jié)段退行性疾病經(jīng)椎間盤(pán)鏡技術(shù)（micro-endoscopic discectomy,MED）手術(shù)治療的患者60例，其中男性38 例，女性22 例；年齡23～55 歲，平均年齡40.2 歲。病程4～83 個(gè)月不等，平均33.7 個(gè)月，癥狀為腰痛伴下肢痛、間歇性跛行46 例，腰痛不能直立34例，單純下肢痛14例。臨床診斷為腰椎管狹窄癥36例、腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥24例。經(jīng)核磁檢查伴有腰椎間盤(pán)脫出者56例，伴有黃韌帶肥厚者42例，CT檢查見(jiàn)突出鈣化16例。抽取以上60例患者術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)腰椎正位X線片，測(cè)量腰4/5節(jié)段椎板間隙并與術(shù)中實(shí)際測(cè)量相對(duì)比。

1.2 測(cè)量方法 腰4/5 節(jié)段椎板間隙是指由腰4 椎椎板下緣、下關(guān)節(jié)突與腰5椎椎板上緣、上關(guān)節(jié)突所圍成的空間，由黃韌帶填充，是腰椎管后壁的一部分，在腰椎正位片上為椎板間透光區(qū)。測(cè)量?jī)?nèi)容包括椎板間隙寬度及高度。⑴椎板間隙寬度：腰椎正位X片中上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣至前正中線的垂直距離（左右兩側(cè)分別測(cè)量）；⑵椎板間隙高度：腰椎正位X片中上椎板棘突旁椎板下緣最高點(diǎn)與下椎板棘突旁椎板上緣最低點(diǎn)之間的垂直距離。測(cè)量腰4/5節(jié)段椎板間隙高度和寬度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果評(píng)價(jià)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)X 片測(cè)量術(shù)前患者腰4/5 節(jié)段椎板間寬度為6～14 mm，高度為7～19 mm，寬度均值為10 mm，高度均值為13 mm，寬度均值+高度均值為23 mm。以此為標(biāo)準(zhǔn)將大于23 mm 分為A 組，小于23 mm 分為B組。A組為34例，B組為26例。

術(shù)中鏡下所見(jiàn)：A 組椎板間隙較寬可見(jiàn)明顯黃韌帶覆蓋，B組無(wú)縫隙或者椎板間隙不足5×4 mm，其中部分為內(nèi)聚關(guān)節(jié)突覆蓋，且伴有黃韌帶肥厚，向椎管內(nèi)嵌壓；黃韌帶肥厚A 組6 例，B 組22 例，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；為切除黃韌帶需咬除的腰4椎板下緣骨量A組平均為4.3 mm，B組平均為6.7 mm，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；咬除腰5 椎板上緣骨量A 組平均為2.6 mm，B 組平均7.3 mm，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中見(jiàn)靜脈叢怒張A組12例，B 組20 例，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)中出血A 組平均33 mL，B 組平均350 mL，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。椎板間隙的大小與微創(chuàng)手術(shù)中骨性組織、黃韌帶的切除量及術(shù)中出血量呈一定的正相關(guān)，且椎板間隙大小與黃韌帶的肥厚相關(guān)。

3 討論

李義凱等[1]對(duì)68例腰痛患者的腰椎正位X片進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示從上至下腰椎椎板間隙逐漸增大，L5/S1 椎板間隙最大。這是L1～L5 椎板長(zhǎng)度逐漸變短，椎體及椎間盤(pán)厚度逐漸增加的結(jié)果[2]。朱貴勤等[3]指出術(shù)前椎板間隙的測(cè)量對(duì)手術(shù)切除骨質(zhì)的多少具有一定意義，腰椎椎板間距越小，術(shù)中開(kāi)窗減壓切除骨質(zhì)就越多，特別是上椎板下緣骨質(zhì)的切除量。

經(jīng)椎板間隙入路治療腰椎管狹窄、腰椎間盤(pán)突出癥伴或不伴有椎管狹窄的微創(chuàng)手術(shù)包括MED、椎間孔鏡技術(shù)（TESSYE 技術(shù)）、介入治療等。MED 是在顯微內(nèi)鏡下行椎板開(kāi)窗、部分關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)切除、髓核摘除、神經(jīng)根松解等操作[4-5]，是傳統(tǒng)腰椎手術(shù)的微創(chuàng)化和內(nèi)鏡化，臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。臨床中對(duì)于椎間隙明顯狹窄的病例，術(shù)中切除相鄰椎板上下緣部分骨質(zhì)及手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)，以擴(kuò)大椎間隙，切除黃韌帶，建立工作通道，完成髓核摘除、椎管減壓、神經(jīng)根松解[6]。TESSYE 技術(shù)是YESS 技術(shù)的改良，擴(kuò)張?zhí)坠芎铜h(huán)轉(zhuǎn)的使用使得椎板間入路得以實(shí)現(xiàn)[7]，這一特點(diǎn)將脫出型椎間盤(pán)突出及中央型椎間盤(pán)突出納入治療范疇[8-9]。但與MED 相比，TESSYE 技術(shù)術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)與擴(kuò)張?zhí)坠軐?duì)骨性組織、黃韌帶的切除極其有限，因此后者更適用于椎板間隙寬大的病例[10-11]。

結(jié)合60例患者X片測(cè)量結(jié)果及術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)操作，筆者認(rèn)為結(jié)合患者M(jìn)R資料，術(shù)前椎板間隙的測(cè)量有助于微創(chuàng)術(shù)式的選擇：椎板間寬度+高度值大于23 mm，結(jié)合CT、MRI影像資料，可選擇介入或經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)摘除突出組織；椎板間寬度+高度值小于23 mm，結(jié)合CT、MRI影像資料，黃韌帶肥厚伴有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，使黃韌帶向椎管內(nèi)嵌壓者選擇椎間盤(pán)鏡治療，行椎板開(kāi)窗減壓、突出髓核摘除術(shù)，并建議術(shù)中減壓松解神經(jīng)通道至上位椎體神經(jīng)根管處。

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