乳突半開放并填充術治療膽脂瘤中耳炎

白文忠 劉陽

手術是治療膽脂瘤中耳炎唯一有效的方法，其外科治療技術基本可歸納為開放式技術、閉合式技術[1]和保留骨橋的乳突鼓室成形術(intact-bridge mastoitympanoplast,IBM)[2]，三種手術方法各有優(yōu)缺點。既往對無鼓室成形條件的中耳膽脂瘤病例一般行乳突根治術，并利用自體骨粉、肌瓣對術腔進行填充。為縮短手術時間及術后恢復時間，近年來采用乳突半開放、上鼓室切開、骨粉填充術腔手術治療膽脂瘤中耳炎，近期效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年11月～2011年10月在秦皇島市第一醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科確診的58例(58耳)膽脂瘤中耳炎患者為研究對象，年齡19～62歲,平均45.6±11.5歲，病程2～40年，平均8.6±7.1年，其中男33例，女25例，均有耳流膿、聽力下降等表現(xiàn)；58例術前0.5、1、2、4 kHz骨導純音聽閾為65±7.5 dB HL；均根據(jù)臨床檢查及顳骨HRCT影像學和術后病理檢查確診為膽脂瘤中耳炎；全部病例均行乳突切開、鼓室探查手術，均未行聽力重建術(因經(jīng)濟原因和隨訪困難，且術中鼓室探查發(fā)現(xiàn)無

鼓室成形術條件，術前患者及家屬明確表示不進行聽力重建術)。

1.2自體骨粉材料制備 在開放乳突前以大號切削鉆磨削乳突皮質骨，收集骨粉，術中如見乳突氣房內病變黏膜則停止收集，如果乳突皮質骨較薄，則可繼續(xù)應用上鼓室及鼓竇部的皮質骨粉。收集的骨粉不能有膽脂瘤母質或肉芽組織，收集后以生理鹽水反復沖洗壓干后備用。

1.3手術方法 ①耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留大部分骨性外耳道后壁，自篩區(qū)切開乳突、鼓竇，僅僅去除鼓竇、乳突腔內膽脂瘤，不做乳突腔的碟形化切除；②切斷骨橋，切除上鼓室外側壁，開放上鼓室(圖1)；③骨部外耳道擴大成形；④骨粉填充乳突、鼓竇、上鼓室 (圖2)；⑤脂肪封閉咽鼓管鼓室口，筋膜封閉鼓室內側壁，回復外耳道皮瓣，耳道內填壓明膠海綿和碘仿紗條。術后隨訪6～9個月。

圖1保留大部分骨性外耳道后壁，乳突半開放，切斷骨橋，切除上鼓室外側壁，開放上鼓室

圖2骨粉堵塞乳突、鼓竇、上鼓室

2 結果

58例患者手術均在1小時內完成，術后1周拆線，術后2周抽出耳道內填充物，術后換藥2～3次，術后1個月左右外耳道完全上皮化，外耳道形態(tài)完全恢復。58例患者均獲得干耳，1耳術后出現(xiàn)感染，經(jīng)抗感染治療痊愈；5例患者術后出現(xiàn)蟬鳴樣耳鳴，不影響睡眠和休息，口服金納多片、甲鈷氨片2月效果不佳，未進一步治療。無周圍性面癱、外耳道狹窄、持續(xù)性耳漏等術后并發(fā)癥。58例術后0.5、1、2、4 kHz骨導平均聽閾為67.5±5.5 dB HL。

3 討論

經(jīng)典的乳突根治術依靠外耳道皮膚上皮的緩慢生長或游離皮膚移植來覆蓋乳突腔，傷口愈合時間長達2～3個月，并且為了術腔良好的通氣或引流，常常要進行耳甲腔成形術，延長了手術時間，因此有必要對寬大的術腔進行填充，文獻報道多利用自體骨粉、肌瓣對乳突根治術腔進行填充[3]。本研究中對無鼓室成形術條件的患者，采用乳突半開放技術，保留了大部分骨性外耳道后壁，不再做乳突腔的碟形化切除，節(jié)約了手術時間，保留了外耳道的形態(tài)，術后恢復時間縮短為1個月左右。而且通過切斷骨橋，切除上鼓室外側壁，使上鼓室、鼓竇成為一體，使上鼓室病灶的切除變得容易。

擴大骨性外耳道一方面能更好的暴露視野，特別是為中鼓室的暴露創(chuàng)造條件，另一方面也為術后耳道皮膚的水腫增厚提供了空間，從而防止外耳道狹窄。本研究中以切削鉆磨薄后再以金剛石鉆頭拋光，可以防止骨質增生。上鼓室的處理方式包括完全向耳道敞開、骨粉或人工材料封閉、骨板重建等[4],其目的在于預防回縮袋的再次形成。本組病例采用骨粉填充乳突、鼓竇、上鼓室，可有效防止回縮袋的形成，且取材方便，能夠保持良好的外耳道形態(tài)。

本手術操作中應注意，術前需認真閱讀顳骨HRCT片，估計術后乳突腔大小， 以決定骨粉收集量；術腔填充的前提是徹底清除病灶， 消滅炎癥氣房， 以減少術后膽脂瘤復發(fā)的可能；骨粉一定要用顳肌筋膜完全覆蓋，防止骨粉漏出；在徹底切除膽脂瘤病灶的前提下保留外耳道后壁骨質，利于外耳道形態(tài)的恢復。本術式主要適用于板障型或硬化型乳突以及中等大小容積的氣化型乳突，且無鼓室成形術條件的膽脂瘤中耳炎患者；對于巨大的乳突根治術腔，無法保留骨性外耳道后壁而切除者，可采用自體骨粉+顳肌瓣填充乳突腔，但有研究隨訪發(fā)現(xiàn)重建后的外耳道后壁會出現(xiàn)局部塌陷，推測為肌瓣壞死、收縮所致[5]，因此對巨大的乳突根治術腔需進一步探討更合適的處理措施。本組病例在傳統(tǒng)乳突根治術的基礎上進行了改進，簡化了手術操作復雜程度，縮短了手術時間，顯著縮短了術后愈合時間，近期效果滿意，但其遠期效果尚待進一步觀察。

4 參考文獻

1 劉陽，孫建軍.乳突與鼓室成形手術分類[J].聽力學及言語疾病雜志，2005,13:288.

2 劉陽，孫建軍，林勇生.保留骨橋的乳突鼓室成形術(IBM)遠期療效及相關技術再探討[J].中華耳科學雜志，2007,5:148.

3 舒敏,金曉杰.乳突術腔的填充[J].聽力學及言語疾病雜志，2009,17:404.

4 Hinohira Y，Yanagihara N，Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate：geutum plasty for choLesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005，133：625．

5 Mokbel KM,Khafagy YW.Single flap with three pedicles,bone paté and split-thickness skin graft for immediate mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012,269:2 037.