脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療增生性瘢痕的臨床體會

增生性瘢痕厚而硬，早期瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色，又痛又癢，影響患者工作和休息，故患者求治心切。目前主要的治療方法包括糖皮質(zhì)激素注射、外科手術(shù)切除、放射治療、硅凝膠外用、激光照射、壓迫療法、干擾素注射等。由于單一療法的復(fù)發(fā)率較高，故多采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療。2009年8月～2011年1月，筆者科室對60例病程在1～10周的瘢痕患者采用脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療，隨訪3～6個月，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男25例，女35例，年齡14～48歲，平均為35歲。病程1～10周，平均為5周。瘢痕外觀呈紅色突起，稍硬，其中大部分有局部癢痛不適，尚能忍受。皮損部位：前胸部38例，顏面部9例，頸部3例，前臂5例，上臂4例，腹部1例。其中外傷后引起的不規(guī)則瘢痕18例，外科手術(shù)后遺留的線狀增生性瘢痕及兩側(cè)顯著突起的點(diǎn)狀瘢痕22例，燒傷后瘢痕6例，局部感染后的瘢痕8例，痤瘡引起的瘢痕6例。

2 治療方法

2.1 儀器選擇：①美國賽諾秀公司的Cynergy脈沖染料激光治療儀，波長585nm，脈寬0.5～4ms，光斑大小5～10mm，能量密度5～10J/cm2；②德國歐洲之星公司的三維點(diǎn)陣鉺激光設(shè)備，波長2940nm，脈沖寬度為100～1000μs，光斑大小2～8mm，重復(fù)頻率1～8Hz，能量100～1000mJ。

2.2 操作方法：每次治療前均予患者拍照存檔，清潔皮膚，面積小的皮損無需麻醉，面積稍大的皮損用利多卡因乳膏外敷表面麻醉30～60min。常規(guī)局部消毒，用585nm脈沖染料激光從瘢痕邊緣開始，由外周向瘢痕中央治療，根據(jù)病變部位的反應(yīng)調(diào)節(jié)能量，以治療后瘢痕表面局部出現(xiàn)輕度紫癜為度，光斑之間最多重疊10%，以免引起非特異性組織損傷。對一些特殊部位（易發(fā)生瘢痕疙瘩的部位，如：胸骨前、上臂三角肌區(qū)等部位）以及較敏感的部位，將能量密度減少10%～20%。緊接著采用點(diǎn)陣鉺激光進(jìn)行治療，首先在整個瘢痕表面與周圍正常皮膚用稍大的短脈寬光斑進(jìn)行表層氣化，再用小光斑在突起的瘢痕表面掃描幾遍，掃描光斑重疊10%～30%，以清除瘢痕的表皮，最后用點(diǎn)陣手具長脈寬掃描1～2遍。術(shù)后局部外用抗生素軟膏，無需包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。術(shù)后第2天皮膚結(jié)痂，待痂皮自行脫落需注意避光防曬。治療間隔時間4～6周。

3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

通過觀察治療區(qū)瘢痕的顏色、厚度、質(zhì)地的變化情況以及結(jié)合主觀癥狀進(jìn)行綜合療效判斷。顯效：瘢痕處與周圍皮面相平，觸之如正常皮膚的手感，顏色基本消退與正常皮膚相近，瘙癢等主觀癥狀消失；有效：瘢痕變薄、變軟、顏色變淺，瘙癢等主觀癥狀好轉(zhuǎn)；無效：瘢痕的厚度、質(zhì)地、顏色無明顯變化，瘙癢等主觀癥狀無明顯消退。

4 結(jié)果

4.1 療效：60例增生性瘢痕患者，均經(jīng)過3個療程治療，每次治療間隔2～3個月，最后一次治療后3個月進(jìn)行隨訪。其中顯效31例，有效15例，無效14例，顯效率51.7%，有效率76.7%。典型病例治療前后照片見圖1～2。

4.2 不良反應(yīng)：術(shù)中患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛感、灼熱感，術(shù)后患處均有不同程度的紅腫、滲出。4例出現(xiàn)色素沉著，3例出現(xiàn)色素減退，2例出現(xiàn)瘢痕加重，無1例出現(xiàn)感染。

5 討論

增生性瘢痕中血管密度及血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量高于正常瘢痕及正常真皮，且血管的內(nèi)皮細(xì)胞處于激活狀態(tài)，病理上可見瘢痕組織的膠原纖維呈漩渦狀沉積，并以微血管為核心[2]。研究表明，既往單一療法往往很難有效控制增生性瘢痕的發(fā)展，只有采取綜合治療，才可望在瘢痕防治上取得顯著療效。

我們采用585nm脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光療法，取得了良好療效。脈沖染料激光能夠選擇性地破壞瘢痕淺層的微血管，使血管堵塞，內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，毛細(xì)血管數(shù)量明顯下降，從而加重增生性瘢痕組織的缺血缺氧程度，同時改變增生性瘢痕組織的微環(huán)境，抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的功能狀態(tài)，減少膠原合成[3]。從而有效地改善增生性瘢痕的癥狀及顏色。

點(diǎn)陣鉺激光的波長為2940nm，和水的最大吸收峰一致，且與膠原的最佳吸收峰一致，既能產(chǎn)生小范圍的熱損傷，又能直接清除真皮組織中的膠原，因此，Er：YAG激光可用于清除瘢痕組織[4]。光-組織的相互作用除了選擇性光熱作用以外，局灶性的光熱作用原理為Er：YAG激光治療增生性瘢痕提供了依據(jù)。點(diǎn)陣激光即是一種利用局灶性光熱作用原理進(jìn)行治療的激光，在一定的能量密度下，激光光束排列呈點(diǎn)陣狀，產(chǎn)生很多顯微治療孔，而微孔周圍的皮膚則保持完好，有利于創(chuàng)傷迅速修復(fù)[5]。通過點(diǎn)陣激光的組織氣化作用，將瘢痕表面突起、粗糙的表皮層去除，再利用熱刺激均勻地啟動皮膚的修復(fù)程序，清除真皮組織中增生的膠原，導(dǎo)致表皮和真皮在內(nèi)的全層皮膚發(fā)生重塑和重建，以達(dá)到瘢痕平整、軟化的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過脈沖染料激光及點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合治療后，增生性瘢痕的瘙癢癥狀得到明顯改善，瘢痕軟化、外觀更平滑，同時不良反應(yīng)發(fā)生率低。不過，針對早期瘢痕表面潮紅或紫色，增厚且質(zhì)地硬，又痛又癢的增生性瘢痕，往往我們還可以聯(lián)合運(yùn)用糖皮質(zhì)激素注射，可以有效緩解癢痛癥狀。但是，由于注射藥物副作用的出現(xiàn)以及伴隨注射次數(shù)的增多，使得糖皮質(zhì)激素的長期運(yùn)用受到限制。另外，針對四肢、軀干的增生性瘢痕，長期的壓迫療法也不能忽視。本組60例患者，其中14例無效，考慮可能是因?yàn)榀煶滩粔蚧蛘邲]能視具體情況再聯(lián)合其他方法治療所致。

綜上，脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣Er：YAG激光治療增生性瘢痕具有療效可靠、精確度高、操作方便及副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的治療方式。同時，不同患者、不同時期以及不同部位的增生性瘢痕對脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣Er：YAG激光的療效之間的差別，尚待我們進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-05-10

編輯/李陽利