CT血管造影在臨床穿支皮瓣的應用進展

CT血管造影（CTA， CT angiography）是將CT增強技術(shù)與薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)相結(jié)合，通過合理的后處理，清晰顯示全身各部位血管細節(jié)，具有無創(chuàng)和操作簡便的特點，對于血管變異、血管疾病以及顯示病變和血管關(guān)系有重要價值。自1998年進入臨床以來，已經(jīng)廣泛運用于腦、心、肺及腹部大血管的各種血管病變的輔助診斷，特別是320排螺旋CT問世以來，僅用0.35s掃描一圈就能將整個器官在瞬間內(nèi)成像， 并可在一定時間內(nèi)連續(xù)監(jiān)測，顯示整個器官的活動和血流情況，生成人體立體動態(tài)影像。在心臟及冠狀動脈和腦血管等呈運動狀態(tài)器官的三維重建方面顯示了誘人的前景[1]。目前，CT重建技術(shù)已成為臨床普遍采用的影像學檢查手段，CTA的質(zhì)量主要取決于原始掃描圖像質(zhì)量、造影劑的注射量和速度、 掃描時機和圖像的后處理效果[2]。傳統(tǒng)的皮瓣教學及臨床術(shù)前計劃完全基于二維平面進行，主要依靠多普勒探查血管及數(shù)字減影技術(shù)。微創(chuàng)診療技術(shù)要求的不斷提高及數(shù)字化技術(shù)手段的不斷完善[3-5]，使重建皮瓣及肌皮瓣的三維解剖成為必須和可能[6]。伴隨著CTA技術(shù)的不斷完善，國內(nèi)外皮瓣的CTA研究日趨成熟，將CTA用于術(shù)前皮瓣設(shè)計的病例也逐漸增多?，F(xiàn)將目前應用CTA術(shù)前定位較常用的皮瓣作如下綜述。

1 腹壁下動脈穿支皮瓣

腹壁下動脈穿支皮瓣最早由Koshima和Soeda于1989年報道[7]，1994年，Allen和Treece，Blondeel和Boeckx分別報道應用DIEP皮瓣進行乳房再造。而后，Nahabedian、Allen和Gill等報道多例[8-10]。作為游離TRAM皮瓣的一項改良與完善，DIEP皮瓣在臨床上的應用日益成熟，成為一種新的乳房再造方法[11]。通過對腹壁下動脈穿支的CTA，評價血管顯示情況。評價內(nèi)容：包括患者雙側(cè)腹壁下動脈及雙側(cè)腹壁下動脈深穿支血管顯示情況；病例組患者每側(cè)腹壁3條較粗的（ 直徑>1.0mm） 穿支血管，了解其起源、走行和從腹直肌筋膜穿出的確切位置，并觀察腹壁淺動脈及其與深穿支之間的吻合情況[12]。2009年，北京協(xié)和醫(yī)院放射科高萍等通過CTA評價了不同個體兩側(cè)腹壁下深動脈的3條穿支血管發(fā)現(xiàn)其位置、走行不僅在不同個體間存在差異，同一個體的不同側(cè)腹壁也完全不同；而且應用三維容積再現(xiàn)技術(shù)顯示的皮下脂肪層內(nèi)的多條穿支，其分布無明顯的對稱性和規(guī)律。因此，術(shù)前對每例患者腹壁的穿支血管進行評價是非常必要的。

2 股前外側(cè)動脈穿支皮瓣

自1984年徐達傳，羅力生等首先報道以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的股前外側(cè)皮瓣的解剖學研究和臨床應用以來，由于該皮瓣具有血管蒂長、口徑粗、為肢體的非主干血管、血管變異小、操作簡便、無需改變體位、可切取面積大、部位隱蔽、有感覺神經(jīng)及皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點，在國內(nèi)得到了廣泛應用。在皮瓣的應用過程中[13]，股前外側(cè)穿支皮瓣已廣泛應用于臨床， 但對于該皮瓣軸心血管的起始和走行報道并不一致； 到股前外側(cè)部皮膚血供的來源為多源性血供，旋股外側(cè)動脈的升支、水平支及降支均可發(fā)出皮動脈供應股前外側(cè)部皮膚。由于該皮瓣的穿支動脈在一些個體存在變異，增加了臨床醫(yī)師選擇設(shè)計此皮瓣的難度。并聯(lián)穿支皮瓣是以肌肉血管為蒂的穿支皮瓣概念的發(fā)展， 使并聯(lián)皮瓣的供區(qū)獲得了極大的擴展[14]。2011年，劉閃等通過對該皮瓣行CTA測量，其測量參數(shù)為： 穿支數(shù)量、分出點位置、管徑、走行、類型（ 肌間隙或肌肉） 、起源（ 旋股外側(cè)動脈的升支、水平支、降支、股動脈、股深動脈） 、長度、皮膚穿出點位置、相鄰穿支分出點間距、相鄰穿支穿出點間距。得出結(jié)論：血管造影可為組織瓣的設(shè)計改進提供直觀、應用性強的解剖學基礎(chǔ)。

3 胸背動脈穿支皮瓣

該皮瓣血供來自胸背動脈的穿支血管穿過背闊肌到達皮瓣。與其他常用的穿支皮瓣（如腹壁下動脈穿支皮瓣和臀上動脈穿支皮瓣）相比，胸背動脈穿支相對較薄，該皮瓣更適合四肢及頭面部的修復再造。若以單一支為蒂，皮瓣切取范圍可達15cm×8cm。既可直接縫合供區(qū)創(chuàng)面，又能避免術(shù)后皮瓣靜脈回流障礙[15]。2009年，陸聲等對3例上肢皮膚肌肉缺損需要行背闊肌肌皮瓣移植的患者行3D-CTA檢查，連續(xù)螺旋CT掃描，觀測胸背動脈分布及彼此間的吻合情況，對背闊肌肌皮瓣結(jié)構(gòu)進行計算機三維重建。CTA掃描數(shù)據(jù)各斷面圖像清晰，能清楚辨認肌肉組織、骨性組織、神經(jīng)、血管及其主要分支等結(jié)構(gòu)?？蛇B續(xù)追蹤每一動脈及其分支，在連續(xù)的圖像中可以清楚顯示背闊肌、胸背動脈及其分支、肋間后動脈等結(jié)構(gòu)。重建的圖像可以提供正常背闊肌肌皮瓣三維動態(tài)解剖，為背闊肌肌皮瓣的臨床應用提供了直觀的數(shù)字化解剖依據(jù)。

4 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣

腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣（MSAP），由Cavadas[16]于2001年首先報道。皮瓣的穿支動脈起自內(nèi)側(cè)腓腸肌，穿過腓腸肌到達皮膚，具有血供豐富、血管解剖恒定、血管蒂長及皮瓣較薄的優(yōu)點。主要用于下肢的修復重建，同時該皮瓣外形美觀也是修復手部中、小面積皮膚軟組織缺損的良好選擇[17-18]。2011年，我們通過對腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的CTA檢查，充分了解下肢血管的血運情況，同時對腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈血管的發(fā)生位置、管徑大小，對血管蒂長度以及皮瓣的設(shè)計等方面均有重要的臨床參考價值。穿支動脈的CTA檢查具有無創(chuàng)、操作簡單、快速、準確的優(yōu)點，適合在臨床廣泛使用。

5 小結(jié)

穿支皮瓣是指僅以管徑細?。ā?.5mm） 的皮膚穿支血管供血的皮瓣， 屬軸型皮瓣范疇。穿支皮瓣可保留供區(qū)的主要血管，無需攜帶肌肉組織，符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，是創(chuàng)傷后肢體軟組織缺損修復的理想選擇[19]。目前，國內(nèi)對穿支血管的術(shù)前定位多采用彩色多普勒血流探測儀探測，一定程度上避免了手術(shù)的盲目性，減少了組織損傷，縮短了手術(shù)時間，而且不需要造影劑。但彩色多普勒血流探測儀探測相對費時，其可靠性受到質(zhì)疑，操作者需要一定的經(jīng)驗，缺乏立體成像，判斷細小皮支血管靈敏度和準確度較低。同時也有采用術(shù)前內(nèi)窺鏡定位穿支，但這增加患者創(chuàng)傷，如何提高穿支定位的準確性，如何利用先進的三維重建技術(shù)進行術(shù)前皮瓣設(shè)計，從而提高手術(shù)成功率，是值得進一步探討的問題[20]。

CTA作為一種臨床常用檢查手段能夠精確地預先判斷穿支血管的管徑、位置、走行，方便術(shù)者預先設(shè)定好管徑最大、肌肉段較短、位置最佳，使“靶向”穿支血管皮瓣成為可能。其三維重建的結(jié)構(gòu)可以多色彩任意組合，整體顯示血管與周圍骨骼、肌肉的毗鄰關(guān)系。但是CTA作為穿支皮瓣的術(shù)前檢查在國內(nèi)廣泛使用仍存在限制：首先是費用較高，作為一項輔助檢查，無法大范圍使用；其次是輻射量和造影劑的問題，尤其是對造影過敏的患者無法使用。以上問題亟待在將來的進一步研究中解決。

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[收稿日期]2012-03-29 [修回日期]2012-05-08

編輯/李陽利