磨牙根分叉病變的綜合保存治療技術(shù)的探討

根分叉形態(tài)通常出現(xiàn)在上頜磨牙、下頜磨牙和上頜雙尖牙，也可出現(xiàn)在多根牙的前牙、尖牙和下頜前磨牙中。根分叉病變是指牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，在該處出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞，可繼發(fā)于牙周炎、牙髓炎和根尖周的病變。由于磨牙根分叉部位解剖結(jié)構(gòu)的復雜與多變，造成了該部位病變治療的特異性，加之致病因素復雜，病變破壞程度不同，給臨床治療工作增加了一定難度。目前，根分叉病變的治療方法較多[1]。對于早期Ⅰ、Ⅱ度根分叉病變，應以清除病變區(qū)牙根面牙石、菌斑為主，并通過翻瓣術(shù)等方法，形成較好的局部解剖外形，療效較佳。對于下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ、Ⅳ度病變或齲壞至髓底等，局部深牙周袋不能消除者；對根分叉病變嚴重、會造成髓底薄弱甚至穿通，但患牙的根部牙體組織卻相對健康和完整，經(jīng)過完善的根管治療和牙周治療后可考慮分根術(shù)[2-3]。本文將重點對綜合保存治療方法綜述如下。

1 根分叉區(qū)的解剖生理特點與根分叉病變

根分叉區(qū)是牙體組織一個復雜的區(qū)域，磨牙髓室底有副根管，在根分叉部形成開口，而成為引流牙髓感染的通道。多根牙頸部發(fā)生的釉突，使牙周炎癥容易由此進入根分叉區(qū)，且治療中新的再附著難于形成。根柱較短根分叉開口較高，釉牙骨質(zhì)交界距根分叉區(qū)較近，牙冠外形異常，不利于食物溢出，而向根分叉部推進或嵌塞，菌斑易積聚。約有1/2的磨牙根分叉區(qū)入口窄，根面向著根分叉常有沿冠根方向的犁溝凹陷，一旦發(fā)生根分叉病，因進入途徑彎曲，一般超聲潔牙機工作頭和手用器械均不易到達，很難做到徹底根面刮治及平整。

2 根分叉病變的致病因素

導致根分叉病變的因素很多，主要有菌斑微生物的控制、創(chuàng)傷、髓底破壞和牙根不良，解剖形態(tài)如：釉突和側(cè)支根管等。另外，根柱的長短也是一個重要因素，根柱長的不容易發(fā)生根分叉病變，一旦發(fā)生，治療效果亦不好；根柱短者容易發(fā)生根分叉病變，治療效果較長者好。

3 磨牙根分叉病變的綜合保存治療

3.1 基礎(chǔ)治療：在完善的根管治療后牙周基礎(chǔ)治療是消除病變區(qū)內(nèi)牙根面的菌斑及其聚集的環(huán)境條件，阻斷牙周病變，防止牙周炎癥發(fā)展。它包括齦上潔治術(shù)和齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)）等。

3.2 分根術(shù)

3.2.1 分根術(shù)的適應證：分根術(shù)主要適用于：①下頜磨牙根分叉區(qū)Ⅲ度或Ⅳ度病變，局部的深牙周袋不能消除者；②磨牙根分叉區(qū)牙槽骨吸收嚴重，而患牙兩根周圍有充分的骨支持，且無明顯松動，先經(jīng)完善的牙周及根管治療后上頜磨牙可考慮分根術(shù)，下頜磨牙可在分根后分別保留作為獨立的“前磨牙”后，單冠或聯(lián)冠修復。

3.2.2 分根術(shù)的治療前提：①患牙牙根周圍要有充分的骨支持。若單個牙根周圍有5mm以上骨支持，即可行固定修復[4]。若分根后單個牙根骨支持不足或有較明顯松動，根尖周炎經(jīng)久不愈，就應果斷拔除，然后再利用剩余牙根和相鄰牙齒進一步修復。不可強行保留、利用患根，以免引起治療失??；②齦溝底到牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x是恒定的，約2mm，稱為生物學寬度，只有保持這種恒定的生物學寬度，牙周組織才能達到穩(wěn)定狀態(tài)。按照修復的要求，冠端應暴露于齦上lmm左右，當牙冠大面積缺損至齦下時，用切齦法常使修復體邊緣侵蝕生物學寬度。牙冠延長術(shù)通過用翻瓣術(shù)結(jié)合骨切除術(shù)，降低牙槽嵴頂和齦緣的水平，從而延長臨床牙冠長度，在根方水平上重建生物學寬度使修復體邊緣與牙周組織間的關(guān)系符合正常要求，同時暴露齦下殘根的斷端，以滿足修復治療的需要而提高遠期修復效果；③在分根術(shù)前應行徹底根管治療。根管治療時，根管擴大不可過度[5]。由此，在保證徹底去除根管壁感染物質(zhì)的基礎(chǔ)上，應盡量避免對牙體硬組織的過度切削。Heling等[6]建議在進行樁的根管預備時，應采用加熱的充填器去除充填的牙膠尖，再使用根管擴大器械擴大根管，并應盡量在根管充填以后即刻進行樁的根管預備，并最少在根尖部分保留3mm的根管充填材料，這樣可以將微漏降至最低，減少根管內(nèi)再感染的可能性。Tait等[7]認為，只要根管預備時無菌操作、根尖和冠部嚴密封閉，以及術(shù)前根尖周無炎癥就可以達到良好的預后；④由于根尖區(qū)鈣化或不完善塑化治療等原因，也會影響根管治療效果。因此，應在保留經(jīng)過完善根管治療牙根的基礎(chǔ)上，再行后續(xù)分根等治療，為牙體、牙根維護治療，最終恢復患牙的功能創(chuàng)造條件。

3.2.3 分根術(shù)的治療：術(shù)前進行良好的基礎(chǔ)治療和根管治療后方可行分根術(shù)。斷面位于齦緣上方的患牙殘根直接進行分根術(shù)。先在局麻下行翻瓣術(shù)，翻瓣術(shù)由Widman于1918 年首次提出，為臨床最廣泛采用。此方法能消除牙周袋，重建牙周附著，適用于根分叉病變伴深的牙周袋或牙周-牙髓聯(lián)合病變者。采用金剛砂鉆在根分叉處，從患牙頰舌向患牙發(fā)育溝方向切開，將殘根切為近中根與遠中根兩部分，從而形成相互獨立的兩顆前磨牙形態(tài)，并修整近中根與遠中根的斷面、外形。若患牙的一半根病變較為嚴重且另一半根病變較輕可先行牙半切除術(shù)，再刮除殘根深部的病變組織，沖洗清創(chuàng)，并止血后縫合，進行牙周病變的治療。對于斷面大部分位于齦下的殘根為了維持冠修復后正常的生物學寬度同期進行牙冠延長術(shù)。分根后所有患牙需進行牙周基礎(chǔ)治療，待近中根與遠中根之間的牙周組織生長正常后復診檢查。

3.3 修復體的設計：近些年來隨著口腔治療和修復水平的不斷提高殘根殘冠的保存修復技術(shù)越來越成熟[8]。歐陽翔英等[9]認為，分根術(shù)和冠延長術(shù)可在6周后開始修復。Hempton等[10]則認為，修復應在術(shù)后3個月開始，變形較嚴重的區(qū)域可能需要6個月。對患牙采取根管和牙周基礎(chǔ)治療后分根再行鑄造樁核和聯(lián)冠修復可取得良好的治療效果。

3.3.1全冠修復體邊緣需延伸至根分叉區(qū)，蓋過分根處，全冠軸面需重現(xiàn)根分叉外形，頰舌面應形成根分叉區(qū)的凹陷，邊緣呈“w”形，并向牙合方延伸直到牙合1/3的頰溝內(nèi)。冠部外形防止過突或突度不良。根分叉區(qū)修復時冠橋外形應適應牙體的自然外形，在牙冠的頰舌面近頸處形成與牙齦外形相應的凹陷，以利于消除菌斑。手術(shù)后及時加戴臨時全冠修復體，有利于菌斑控制及牙周健康的維護[11]。制作時應注意不刺激牙齦，邊緣密合、高度拋光，并采用聯(lián)冠形式[12]，進一步保護創(chuàng)面的牙周健康，有利于菌斑控制及牙周健康的維護[13]。修復體臨時全冠及聯(lián)冠制作時聯(lián)冠聯(lián)接部分下方應做出鼓形間隙確保牙間隙刷能順利通過，以保證長期維護患牙牙周衛(wèi)生。臨時全冠及聯(lián)冠制作中均應減小頰舌徑，加大窩溝深度，盡量減少側(cè)方牙合力。但殘根殘冠的保存也要嚴格掌握適應證，對無保留意義的患牙要予以拔除[14-15]。

3.3.2 樁核系統(tǒng)已成為修復殘根、殘冠的常用方法。樁核只用于因牙體缺損過大必須使用時，因為根管內(nèi)樁核的設計在某種程度上降低了牙根的抗折強度，易導致根折。一個理想的樁核系統(tǒng)應在提供足夠固位的同時，滿足剩余牙體組織的生物力學要求[16]。樁核修復應注意：①分根術(shù)后的殘根應在保留根尖區(qū)有3～5mm的根充材料的前提下充分利用根長；②樁直徑不應超過根徑的1/3，樁尖端直徑應小于lmm[17]；③樁的形態(tài)與牙體組織密合，提高抗折裂能力，鑄造核樁時還應附加一個斜面覆蓋于根面，以減少根折的危險；④樁核材料是影響樁核冠修復效果的重要因素。樁冠修復后牙根折裂是最嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)根管治療的無髓牙本質(zhì)變干燥和牙髓治療時去除牙本質(zhì)是其折裂的原因之一。這就要求我們在根管預備過程中，應盡量多地保留牙體組織，使用較理想的材料來制作修復體。因材料彈性模量不同，樁的強度、牙抗力、組織應力分布及大小均有區(qū)別[18]。非貴金屬合金樁核易腐蝕，鈦憑借其優(yōu)異的力學性能、良好的耐腐蝕性和生物相容性被譽為21世紀最有前景的牙科金屬材料[19]，且鈦合金的應用有利于牙周組織的健康[20]。根管樁的彈性模量是影響樁冠修復后牙齒抗折能力大小的重要因素，纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)相近[21]，有良好力學相容性。研究認為[22]纖維樁的最大優(yōu)點是其彈性模量與牙本質(zhì)相近，從而樁與牙根形成同質(zhì)性的結(jié)構(gòu)，具有比金屬樁更好的傳遞和分散咬合力的功能，防止樁和根部牙本質(zhì)界面應力集中造成根折。纖維樁還具有良好的生物相容性，無細胞毒性；配合全瓷修復體，對MRT無磁性干擾。纖維樁可以方便去除，易于再次修復或治療。

4 討論

根分叉病變的理想目標是建立新附著，修復根分叉區(qū)骨缺損，促使根分叉病變完全愈合。常規(guī)的基礎(chǔ)治療、翻瓣術(shù)主要將牙周袋內(nèi)病變物質(zhì)去除，只能達到消除炎癥、改善臨床牙周狀態(tài)的目的，但對骨缺損的修復無明顯幫助，不能有效形成新的牙周附著。通過綜合治療的保存方法使患牙分離為近、遠中兩半，形成兩個獨立的單根牙牙體，借此徹底消除了原本難以控制的根分叉病損，再行牙周手術(shù)，保護了牙周組織。分根術(shù)后的烤瓷固定聯(lián)冠修復既保護了分根后暴露的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，同時“w”形聯(lián)冠恢復了良好的鄰接關(guān)系，對患牙及牙周組織達到了雙項保護，在保留患牙的同時也恢復了較好的咀嚼功能[23]。

保存修復能否成功還需要根據(jù)以下條件而定：牙周及骨支持條件、冠樁的長度、形態(tài)、樁的表面結(jié)構(gòu)、粘固介質(zhì)、冠與根面的關(guān)系、冠樁的抗折力及根管治療的質(zhì)量等。后牙是起主要咀嚼作用的器官，其殘根、殘冠的修復在固位、穩(wěn)固、受力方面有更高要求，根分叉區(qū)最易受創(chuàng)傷（牙合）力破壞，特別是扭轉(zhuǎn)力，更易造成骨破壞和吸收。調(diào)（牙合）也應作為重度根分叉病變患牙治療的一種必要的輔助措施，另外手術(shù)后及時加戴臨時全冠，注意避免刺激牙齦，邊緣密合，有利于菌斑控制及牙周健康的維護，其中每一個環(huán)節(jié)都是關(guān)系到最終治療的成敗。當然分根保存修復治療方法對Ⅲ、Ⅳ度的根分叉病變比較有意義，特別是下頜第一、 二磨牙近遠中牙槽骨吸收較少的患牙，經(jīng)分根治療后，兩牙根的強度依然能夠得到保證，修復后成功率較高[24]。但是患牙能否成功保留是保存治療的前提，雖然醫(yī)生和患者的主觀意愿要保留患牙，但仍要嚴格按適應證來選擇，同時也要考慮保留患牙對后期修復的問題。這就需要醫(yī)患合作、治療和維持相結(jié)合。

[參考文獻]

[1]Abbo B，Razzoog ME.Transferring the existing occlusal vertical dimension using a doplicate denture [J].J Prosthet Dent，2007，98（1）：68-69.

[2]王唯唯，桂和明，王丁元.100顆成人下頜第一磨牙拔除原因牙根外形、根管數(shù)目及形狀研究[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2009，25（4）：586-587.

[3]Dababneh R.Root Trunk： Types and Dimension and their Influence on the Diagnosis and Treatment of Periodontally Involved First Molars[J]. J Royal Med Serv，2011，18（1）：45-51.

[4]Huynh-Ba G，Kuonen P，Hofer D，et al.The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years： a systematic review[J].J Clin Periodontol，2009，36（2）：164-176.

[5]Needleman I.How long do multirooted teeth with furcation involvement survive with treatment[J]？ Evid Based Dent，2010，11（2）：38-39.

[6]Heling I，Gorfil C，Slutzky H，et a1.Endodontic failure caused by inadequate restorative procedures：Review and treatment recommendations [J].J Prosthet Dent，2002，87 （6）：674-678.

[7]Tait CM，Ricketts DN，Higgins AJ.Weakened anterior roots-intraradicular rehabilitation[J].Br Dent J，2005，198 （10）：609-617.

[8]Theodosopoulou JN，Chochlidakis KM. Asystematic review of dowel（post） and core material and systems [J].J Prosth odont，2009，18（6）：464-472.

[9]Baumer A，Pretzl B，Cosgarea R，et al.Tooth loss in aggressive periodontitis after active periodontal therapy： patient-related and tooth-related prognostic factors[J].J Clin Periodont，2011，38（7）：644-651.

[10]Hempton TJ，Dominici JT.Contemporary crown-lengthening therapy：a revrew[J].J Am Dent Assoc，2010，141（6）：647-655.

[11]Do Vale HF，Del Peloso Ribeiro E，Bittencourt S，et al.Radiographic characteristics of furcation involvements in mandibular molars as prognostic indicators of healing after nonsurgical periodontal therapy[J].J Am Dent Assoc，2009，140（4）：434-340.

[12]Zafiropoulos GG，Hoffmann O，Kasaj A，et al. Mandibular molar root resection versus implant therapy： a retrospective nonrandomized study[J].J Oral Implantol，2009， 35（2）：52-62.

[13]Pirani C，Chersoni S，F(xiàn)oschi F，et al.Does hybridization of intraradicular dentin really improve fiber post retention in endodontically treated teeth[J]？ J Endod，2005，31（12）：891-894.

[14]Saad MN，Moreno J，Crawford C.Hemisection as an alterna-tive treatment for decayed multirooted terminal abutment： a case report[J].J Can Dent Assoc，2009，75（5）：387-390.

[15]Park JB.Hemisection of teeth with questionable prognosis. Report of a case with seven-year results[J]. J Int Acad Periodontol，2009，11（3）：214-219.

[16]Yalcin E，Cehreli MC，Canay S.Fracture resistances of cast metal and ceramic dowel and core restorations： a pilot study [J].J Prosthodont，2005，14（2）：84-90.

[17]張文玲，黃永麗.樁核烤瓷冠修復后牙殘根殘冠臨床觀察 [J].山東醫(yī)藥，2006，46（12）：63-65.

[18]Bolhuis P，Gee A，F(xiàn)eilzer A.Influence of fatigue loading on four post-and-core systems in maxillary premolars[J].Quintessen Int，2004，35（8）：657-667.

[19]Dannewitz B，Krieger JK，Hüsing J，et al.Loss of molars in periodontally treated patients： a retrospective analysis five years or more after active periodontal treatment[J].J Clin Periodont，2006，33（1）：53-61.

[20]Sánchez-Pérez A，Moya-Villaescusa MJ.Periodontal disease affecting tooth furcations. A review of the treatments available[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2009，14（10）：e554-557.

[21]Prabeesh Padmanabhan.A comparative evaluation of the fracture resistance of three different pre-fabricated posts in endodontically treated teeth： An in vitro study[J].J Conserv Dent，2010，13（3）：124-128.

[22]Esposito M，Grusovin MG，Polyzos IP，et al.Timing of implant placement after tooth extraction： immediate， immediate-delayed or delayed implants？ A Cochrane systematic review[J]. Eur J Oral Implantol，2010，3（3）：189-205.

[23]Huynh-Ba G，Kuonen P，Hofer D，et al. The effect of periodontal therapy on the survival rate and incidence of complications of multirooted teeth with furcation involvement after an observation period of at least 5 years： a systematic review[J].J Clin Periodontol，2009， 36（2）：164-176.

[24]Zafiropoulos GG，di Prisco MO，Deli G，et al.Maintenance of class III trifurcated molars versus implant placement in regenerated extraction sockets： long-term results of 2 cases[J].J Oral Implantol，2011，37（3）：141-155.

[收稿日期]2012-03-12 [修回日期]2012-05-02

編輯/李陽利