常用點(diǎn)陣激光的特點(diǎn)及其皮膚科臨床應(yīng)用進(jìn)展

隨著美容市場的增長，醫(yī)患雙方越來越強(qiáng)烈需求治療手段更安全、有效。由于傳統(tǒng)激光發(fā)射每個(gè)脈沖與皮膚的作用面積和激光光斑面積相同，因而不可避免地有較大的副反應(yīng)[1]。現(xiàn)今，點(diǎn)陣激光通過微小光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū)，可以保留部分皮膚不受影響，啟動可控的皮膚創(chuàng)傷修復(fù)過程，突破了傳統(tǒng)激光的局限，是醫(yī)用光學(xué)領(lǐng)域一項(xiàng)突破性的進(jìn)展。點(diǎn)陣激光作用到皮膚組織能夠去除色斑，同時(shí)刺激膠原蛋白的增生，而沒有受到作用的皮膚組織可以作為熱擴(kuò)散區(qū)域，避免可能出現(xiàn)的熱損傷等副作用，同時(shí)可以更快地促進(jìn)皮膚愈合，從而避免了傳統(tǒng)美容激光的缺點(diǎn)，因而引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注并得到推廣應(yīng)用。

1 點(diǎn)陣激光的機(jī)理

局灶性光熱作用原理是點(diǎn)陣激光的基本原理，它是傳統(tǒng)的選擇性光熱作用理論的拓展和延伸[2]。對于點(diǎn)陣激光而言，組織中的水是其靶色基，水吸收激光能量后形成多個(gè)三維立體的柱形微小熱損傷區(qū)（MTZ），每一區(qū)域可形成環(huán)形組織凝固帶或熱損傷帶，在周圍都?xì)埩糁磽p傷的正常組織。因此，正常表皮的角質(zhì)形成細(xì)胞可爬行至損失區(qū)的距離較傳統(tǒng)激光明顯縮短，使得創(chuàng)面愈合更快。研究證明點(diǎn)陣激光術(shù)后表皮在24h內(nèi)即可恢復(fù)其連續(xù)性[3]，術(shù)后7天在真皮出現(xiàn)Ⅲ型膠原蛋白，術(shù)后2天即出現(xiàn)熱休克蛋白70（HSP70），一直持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，證明點(diǎn)陣激光術(shù)后的修復(fù)作用非常迅速而持久[4]。點(diǎn)陣激光的熱刺激會啟動機(jī)體的程序化創(chuàng)傷愈合過程，由于光束排列成點(diǎn)狀，因而可以均勻地啟動皮膚的修復(fù)，導(dǎo)致真皮中的膠原即刻收縮，I型膠原蛋白發(fā)生變性，并成為合成新膠原蛋白的基質(zhì)，啟動膠原新生和重排[5]。由于水分吸收激光能導(dǎo)致一定程度的熱損傷，因此照射區(qū)會形成所謂的微表皮熱變性壞死（microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），或者在一定的能量密度下，激光穿透皮膚形成真正的孔徑（Microscope Ablative Zoon，MAZ），而被激光剝脫的真表皮壞死組織可作為載體把周圍的黑素運(yùn)走，從而達(dá)到嫩膚、緊致等多項(xiàng)美容目的。

2 點(diǎn)陣激光的系統(tǒng)及常用儀器的特點(diǎn)

點(diǎn)陣激光根據(jù)對水吸收的強(qiáng)弱及是否對皮膚具有氣化作用可分為剝脫型點(diǎn)陣激光（Ablative fractional laser）和非剝脫型點(diǎn)陣激光（None-ablative fractional Laser）兩大類。前者主要為鉺激光和CO2激光，后者主要為波長1320～1550nm的遠(yuǎn)紅外線激光。兩者的區(qū)別在于后者被水輕度吸收，不損傷表皮角質(zhì)層，表皮組織凝固但不氣化，其熱損傷區(qū)包括角質(zhì)下的表皮組織和不同深度的真皮組織，作用相對溫和、恢復(fù)迅速。而剝脫型點(diǎn)陣激光被水高度吸收，其熱損傷區(qū)包括表皮到不同深度的真皮組織，作用強(qiáng)，恢復(fù)時(shí)間長，臨床應(yīng)用主要是以對病灶的皮膚進(jìn)行剝脫和氣化的部分性去除為目的。

2.1 剝脫型點(diǎn)陣激光：主要代表是CO2點(diǎn)陣激光和2940nm點(diǎn)陣鉺激光。兩者的區(qū)別在于水對波長為2940nm的鉺激光吸收非常好，甚至較CO2激光強(qiáng)10～20倍，使激光對皮膚的穿透深度不足，在治療過程中能量基本集中在表皮層，并缺乏止血功能。而CO2激光具有一定的氣化功能和真皮的熱刺激功能。剝脫型點(diǎn)陣激光治療后，皮膚膠原收縮明顯，皮膚更為平滑和緊致。

2.1.1 Sciton ProFractional：由美國Sciton公司生產(chǎn)，是在Profile平臺上工作的波長2940nm Erbium：YAG點(diǎn)陣式手柄。掃描窗為2cm×2cm，孔徑250μm；孔深25～1500μm；點(diǎn)陣覆蓋率 1.5%～60%。其傳遞能量的方式不同于其他點(diǎn)陣激光，可減少治療時(shí)皮膚表面的熱量聚集，減少患者的不適感。ProFractional XC手柄是進(jìn)一步的修改版，它允許使用者在剝脫式脈沖中加入可變凝固量，從而使這種設(shè)備的效果和CO2激光設(shè)備相近，掃描速度更快。

2.1.2 Alma Pixel Er：YAG：以色列Alma激光公司生產(chǎn)，由一個(gè)2940nm的Er：YAG手柄在該公司的Harmony平臺上操作組成。通過一個(gè)顯微光學(xué)鏡片將2940nm的Er：YAG激光光束在1lmm×1lmm治療范圍內(nèi)形成7×7（共49點(diǎn)）或9×9（共81點(diǎn)）個(gè)微小光點(diǎn)。因此，能量被均勻分割在49或81個(gè)光斑中，每個(gè)光斑的寬度大約50μm，49像素模式產(chǎn)生的光斑少，但較深約50μm；81像素模式光斑多，但深度稍淺約20μm，這就形成了淺層剝脫的效果。脈寬有1ms、1.5ms和2ms三種可選。

2.1.3 Palomr lux2940：由美國Palomr公司生產(chǎn)，將Erbium：YAG手柄整合到該StarLux平臺。Lux2940能在10mm×10mm或6mm×6mm的范圍內(nèi)發(fā)射1000微束/cm2。這種設(shè)備可以純剝脫式、凝固式或是混合模式發(fā)射脈沖。理論上最大的治療深度可超過1mm，典型的常用的治療深度大約250μm[6]。

2.1.4 Lumenis DeepFX/ActiveFX：由美國Lumenis公司生產(chǎn)，是現(xiàn)有的UltraPulse Encore CO2激光平臺的延伸部分。ActiveFX手柄采用CPG發(fā)射一組寬1.25mm，深約200～300μm的假點(diǎn)陣式激光脈沖，每個(gè)脈沖之間都是互相分離的，以隨機(jī)排列的模式發(fā)射；DeepFX是真正的點(diǎn)陣式設(shè)備，發(fā)射脈沖寬約120μm，深約1500μm，以光柵掃描模式產(chǎn)生脈沖。該激光的峰值能量大，且能量不易向周邊擴(kuò)散，因此氣化組織完全。另外，該激光還可選擇多種圖形進(jìn)行磨削，使得整個(gè)治療區(qū)域得到均勻分布。

2.1.5 Alma Pixel CO2：是一種基于30W連續(xù)波長CO2激光的點(diǎn)陣式剝脫設(shè)備。與Alma Pixel Er：YAG相似，其正方形模式包括49（7×7）和81（9×9）個(gè)光斑，與其他設(shè)備不同的是該設(shè)備在點(diǎn)陣式模式發(fā)射的是單束激光脈沖，由光束分割器分割形成，而非掃描機(jī)制。

2.1.6 Matrix-RF射頻點(diǎn)陣：由以色列Syneron公司研發(fā)生產(chǎn)，是目前世界上唯一一臺用于剝脫的射頻設(shè)備。采用混合排列的陣列雙極射頻，射頻電流在正極與負(fù)極之間流通，從而對不同深度的組織產(chǎn)生效應(yīng)，在同級之間的組織由于沒有電流通過，可作為恢復(fù)的后備力量。治療窗12mm×12mm，點(diǎn)陣電極個(gè)數(shù)為64，點(diǎn)陣電極之間的距離是1.5mm。并配備有一次性治療頭。有5%和10%兩種覆蓋率可供選擇。

2.2非剝脫型點(diǎn)陣激光：代表為1540nm、1320nm、1440nm的點(diǎn)陣激光?；谒畬す獾奈沼蓮?qiáng)到弱依次為1440nm、1540nm、1320nm，因此激光對皮膚的穿透強(qiáng)度由強(qiáng)到弱依次為1320nm、1540nm、1440nm。該類激光有效避免了傳統(tǒng)激光換膚時(shí)對皮膚的刺激，其精細(xì)的微激光束在治療過程中不損傷皮膚，微激光束選擇性作用于靶組織，刺激皮膚產(chǎn)生新的膠原蛋白，同時(shí)確保皮膚角質(zhì)層的完整，真正實(shí)現(xiàn)了無損去皺嫩膚的目標(biāo)。

2.2.1 StarLux1540nm點(diǎn)陣激光：由美國Palomar公司研制，為波長1540nm的閃光燈泵鉺玻璃激光器。主要運(yùn)用分段式光熱重塑技術(shù)，將單一波長的激光分為多個(gè)矩陣排列的微光束輸出，以降低對表皮的損傷，同時(shí)能深層穿透皮膚，刺激膠原新生和重排。其優(yōu)點(diǎn)是低點(diǎn)密度，高點(diǎn)能量，深穿透，少重復(fù)掃描，治療點(diǎn)分別均勻[7]。輸出光斑頭分10mm、15mm兩種，前者傳輸能量為14～66mJ/mb，后者為20～70mJ/mb，脈沖寬度有10ms和15ms可選，脈沖重復(fù)頻率0.5～0.9Hz，手柄頭部有藍(lán)寶石接觸式冷卻裝置，治療時(shí)采用連續(xù)滑動的方式掃描。

2.2.2 Affirm立體點(diǎn)陣激光：由美國Cynosure公司研發(fā)生產(chǎn)。是目前世界上唯一將多波長順序發(fā)射技術(shù)和復(fù)合頂點(diǎn)脈沖技術(shù)相結(jié)合的獨(dú)創(chuàng)技術(shù)，它將兩個(gè)光源復(fù)合在一個(gè)平臺上，即Nd：YAG激光和可選裝的560～950nm氙氣脈沖光。最大點(diǎn)能量3～7mJ/點(diǎn)，脈寬3ms，點(diǎn)直徑150或300μm。該系統(tǒng)采用的CAP專利技術(shù)，可在治療部位產(chǎn)生不同能級的熱量分布，并確保每次踩下激光開關(guān)時(shí)先發(fā)出1320nm激光后發(fā)出1440nm激光，這種脈沖發(fā)射后的短暫延遲以及配置的SmartCool6冷風(fēng)系統(tǒng)使整個(gè)治療區(qū)皮膚得到充分冷卻，一次治療可掃描1～2次[8]。

2.2.3 Matrix-IR像素點(diǎn)陣：由以色列Syneron公司研發(fā)，將Matrix-IR手柄整合到eMax平臺上，把二極管激光分成極小的激光光束，聯(lián)合雙極射頻。像素激光和射頻集中加熱的區(qū)域可以使真皮層產(chǎn)生大量熱量，可達(dá)皮下2.5mm，但不會損傷表皮。波長915nm，激光能量最大70J/cm2，射頻能量最大100J/cm3，光斑面積5mm×5mm，采用接觸式冷卻。

3 點(diǎn)陣激光的臨床應(yīng)用

3.1 適應(yīng)證

3.1.1 皮膚光老化：使用點(diǎn)陣激光后，MTZ周圍熱損傷區(qū)環(huán)形收緊和膠原重塑，產(chǎn)生多中心的微小收縮，促成即時(shí)肉眼所見的皮膚收緊和長期的皮膚緊致效果[5]。Gotkin等[9]采用CO2點(diǎn)陣激光治療32例光老化患者，結(jié)果所有患者的皺紋、表皮色素或日光性彈性組織變性的改善均超過50%。Trelles等[2]用Pixel 2940nm點(diǎn)陣鉺激光治療30例光老化女性患者，皮膚類型為II～Ⅳ型，皺紋等級為I～I(xiàn)II，單次治療后93%的患者皺紋得到明顯改善，滿意指數(shù)為83%，術(shù)后僅1例Ⅳ型皮膚患者出現(xiàn)色素沉著，術(shù)后2個(gè)月時(shí)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)表皮和真皮組織形態(tài)更年輕。國內(nèi)李遠(yuǎn)宏等[10]用CO2點(diǎn)陣激光治療皮膚光老化，所有光老化評分（整體評分、細(xì)小皺紋、粗大皺紋、不規(guī)則色素斑、面色萎黃、皮膚粗糙）均顯著改善。

3.1.2 色素性病變：由于點(diǎn)陣激光可利用MENDs排出黑素，2006年，美國FDA正式批準(zhǔn)點(diǎn)陣激光用于治療黃褐斑。有一項(xiàng)研究應(yīng)用Starlux l540點(diǎn)陣激光，對12例面、頸部黃褐斑患者行4次治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40%～50%的患者皮損3個(gè)月后得到改善[11]。另有研究對6例頑固性黃褐斑的中國女性患者行點(diǎn)陣激光治療，治療間隔為4周，共經(jīng)歷3～4次治療，所有患者皮損至少得到20%的改善，3例患者可達(dá)50%，2例改善30%[12]。Glaich等[13]報(bào)道7例色素減退性瘢痕患者接受2～4個(gè)療程1550nm點(diǎn)陣激光治療，每個(gè)療程間隔4周，能量7～20mJ，密度1000～2000MTZ/cm2，結(jié)果6例患者獲得51%～75%的改善，僅有1例患者獲得26%～50%的改善。國內(nèi)曾東等[14]采用Er：YAG2940治療黃褐斑，總有效率達(dá)77.3%。

3.1.3 凹陷性和增生性瘢痕：點(diǎn)陣激光可啟動創(chuàng)傷愈合機(jī)制，引起膠原纖維的新生和重組，改善彈性纖維的增粗、排列紊亂或聚集成團(tuán)等現(xiàn)象，并且治療皮膚脫痂后可攜帶走色素團(tuán)塊，從而改善色素沉著。Chapas等[15]使用CO2剝脫性點(diǎn)陣激光（30W，AFR，美國Reliant公司）治療痤瘡瘢痕，在皮膚質(zhì)地、萎縮和整體改善方面均達(dá)26%～50%，三維圖像分析定量檢測瘢痕深度平均改善66.8%，未發(fā)生色素改變和瘢痕等長期并發(fā)癥。Vasily等[16]用1540nm非剝脫點(diǎn)陣鉺激光治療外傷后及手術(shù)后淺表瘢痕，經(jīng)過3～7次的治療，73%的瘢痕改善超過50%，43%的瘢痕改善超過75%。

3.1.4血管性皮膚病：點(diǎn)陣激光穿透較深，靶向作用于組織內(nèi)水分，這也是血管的主要成分，因此可導(dǎo)致真皮內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)的光熱破壞，改善紅斑，治療酒糟鼻、毛細(xì)血管增生等病變。Glaich等[17]報(bào)道用1550nm點(diǎn)陣激光治療1例女性患者（Ⅲ型皮膚）腿部毛細(xì)血管擴(kuò)張，連續(xù)治療5次，每月1次。治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行臨床評估，獲得明顯的臨床改善。Blankenship等[18]報(bào)道用1440nm點(diǎn)陣激光治療血管瘤，在2次治療后1個(gè)月和6個(gè)月，皮膚表面和質(zhì)地有明顯改善。

3.1.5 萎縮紋：由于點(diǎn)陣激光可以刺激膠原和彈力纖維的合成，因此反復(fù)多次治療可作為改善萎縮紋的有效方法。Kim等[19]報(bào)道Fraxel激光治療6例白色萎縮紋，8周后外觀有實(shí)質(zhì)性改善，紅斑指數(shù)和黑素指數(shù)趨向正常，皮膚彈性部分恢復(fù)正常，組織學(xué)顯示表皮厚度、膠原和彈性纖維沉積顯著增加。

3.1.6 尚有個(gè)案報(bào)道點(diǎn)陣激光可應(yīng)用于環(huán)狀肉芽腫[20]、淺表彌漫性光化性汗孔角化病[21]、膠狀粟粒疹[22]等治療。

3.2 不良反應(yīng)：點(diǎn)陣激光出現(xiàn)的并發(fā)癥一般都是一過性的，很少出現(xiàn)永久性的皮膚并發(fā)癥。非剝脫型點(diǎn)陣激光由于不破壞皮膚的角質(zhì)層，因此術(shù)后不良反應(yīng)較剝脫型點(diǎn)陣激光少。Fisher等[23]研究調(diào)查了點(diǎn)陣激光治療后的短期副作用，表明100%的患者有短暫性紅斑，86.6%感到皮膚干燥，82%有水腫，60%有脫屑，26.6%變?yōu)榍嗪稚?。短暫性紅斑主要是因?yàn)橛行律哪z原組織，皮膚血液循環(huán)加快致使。由于含有色素細(xì)胞的MENDs脫落，一般治療后2～3天出現(xiàn)表皮脫落，持續(xù)2周。水腫隨治療能量的升高而增加，一般1～3天自行消退。深色皮膚患者常好發(fā)炎性反應(yīng)后色素沉著（PIH），通常與高點(diǎn)陣密度和日曬有關(guān)，也與表面冷卻相關(guān)，常需數(shù)月緩解。Chan等[24]對點(diǎn)陣激光1550nm治療皮膚皺紋后色素沉著做了回顧性評價(jià)，結(jié)果顯示，輕中度色素沉著發(fā)生率7.1%，所有病例均發(fā)生在口周，均未使用冷卻系統(tǒng)。Graber等[25]用點(diǎn)陣激光對422例患者共進(jìn)行961次治療后進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)報(bào)道，有73例（7.6%）發(fā)生并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生最多為痤瘡樣皮疹18例（1.87%）、單純皰疹病毒感染17例（1.77%）、紅斑期延長8例（0.83%）、炎癥后色素沉著7例（0.73%）、水腫期延長6例（0.62%）、皮炎2例（0.21%）、膿皰疹和紫癜各1例（0.1.%）。因此，為減少既往有單純皰疹的患者復(fù)發(fā)，應(yīng)預(yù)先口服抗病毒藥物預(yù)防，而發(fā)生痤瘡樣疹的患者，多為既往有痤瘡病史，可能由于治療后引起毛囊爆破，故應(yīng)在治療后口服抗生素預(yù)防。

3.3 聯(lián)合應(yīng)用：由于不同皮膚類型、不同病理類型、不同時(shí)期的病變各自具有自身的特點(diǎn)，因此需要點(diǎn)陣激光聯(lián)合其他的治療手段來制定個(gè)性化的方案。包括剝脫型與非剝脫型點(diǎn)陣激光的聯(lián)合，剝脫型點(diǎn)陣激光與非剝脫性激光（如強(qiáng)脈沖光、射頻等）的聯(lián)合，點(diǎn)陣激光與肉毒毒素、填充劑等注射美容技術(shù)的聯(lián)合。

3.3.1 光老化伴面部松弛下垂：除使用點(diǎn)陣激光外，可輔助非剝脫性激光進(jìn)行治療，進(jìn)一步提高療效。Collawn[26]對255例患者的臨床研究表明，點(diǎn)陣激光1550nm和單級射頻技術(shù)聯(lián)合治療時(shí)，收到的緊膚和除皺效果比單用更顯著。Ruiz等[27]用非剝脫型點(diǎn)陣激光聯(lián)合光動力治療4例女性Ⅱ～Ⅲ型皮膚眶周輕度皺紋，結(jié)果表明這種聯(lián)合治療方法有75%的受試者改善了皮膚皺紋。

3.3.2 皮膚表面膠原老化伴有動力學(xué)皺紋及組織凹陷：，可以聯(lián)合肉毒毒素與填充劑。一方面，利用點(diǎn)陣激光促進(jìn)膠原的新生和膠原纖維的重排；另一方面肉毒毒素可減少作用于皮膚的肌肉力量，使肌肉力量與皮膚厚度之間的比例恢復(fù)到年輕時(shí)的平衡狀態(tài)，推遲新皺紋的出現(xiàn)，而且可避免術(shù)區(qū)表情肌劇烈或頻繁的收縮，有助于維持填充劑的穩(wěn)定效果。利用填充劑解決皮膚深層的組織凹陷時(shí)，可先行注射永久性的填充劑，再利用不同的注射層次分次注射效果臨時(shí)性的填充劑，以取得更為自然和長久的效果。從而進(jìn)行多方面的治療，保持外觀的年輕化。Beer等[28]報(bào)道用肉毒毒素注射聯(lián)合非剝脫性點(diǎn)陣激光進(jìn)行1例頰部美容，結(jié)果表明可促進(jìn)激光治療效果。

4 展望

點(diǎn)陣激光有效避免了傳統(tǒng)激光換膚對皮膚的刺激，其精細(xì)的微激光束在治療過程中基本不損傷皮膚，副反應(yīng)輕，符合現(xiàn)代美容的無創(chuàng)和微創(chuàng)的要求，不影響患者的正常生活和工作，有著良好的發(fā)展前景。目前其最大的突破口在于有機(jī)、合理的聯(lián)合各種點(diǎn)陣儀器，同時(shí)還需要進(jìn)一步探索對各種儀器的最佳反應(yīng)，以有益于優(yōu)化儀器的組合。

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[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-05-28

編輯/李陽利