P-32玻璃微球與I-125粒子治療晚期惡性腫瘤比較

劉 江，孟令祥，?？肆Γ斓钋?，薛 軍

放射治療已成為惡性腫瘤的主要治療方法之一。外照射在殺死腫瘤細胞的同時，對正常組織的損傷也很大，放射性同位素內(nèi)照射治療正在成為腫瘤治療的另一重要發(fā)展方向［1］。腫瘤的放射性核素治療由于效果明確、操作簡便、無明顯嚴重毒副作用，尤其適合于晚期惡性腫瘤的控制。本文回顧性分析2008年3月—2010年5月期間，我院和天津市人民醫(yī)院利用P-32玻璃微球局部注射與I-125粒子植入兩種方法治療89例晚期無法外科手術切除的惡性腫瘤患者資料，并比較二者的特點。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 本組共89例，入選標準為：（1）腫瘤無法用其他方法治療；（2）已有轉移，無法手術切除；（3）術后多次復發(fā)；（4）原發(fā)灶均經(jīng)病理證實為惡性腫瘤。P-32玻璃微球局部注射組32例，其中肺癌16例、肝癌10例、頸部淋巴轉移癌4例、上頜竇癌1例、腹腔轉移癌1例，男21例，女11例；年齡37～71歲，平均52歲。I-125粒子植入組57例，其中肺癌33例、肝癌8例、前列腺癌6例、直腸癌3例、纖維肉瘤3例、乳腺癌2例、脂肪肉瘤2例，男31例，女26例。年齡31～78歲，平均48歲。

1.2 方法 放射性核素P-32玻璃微球及I-125粒子（放射性活度0.8mCi/粒）均為北京原子高科有限公司產(chǎn)品。常規(guī)行B超或者CT引導，經(jīng)皮穿刺，將P-32玻璃微球或者I-125粒子導入腫瘤組織內(nèi)。

1.3 輻射劑量 P-32玻璃微球輻射劑量按照以下公式計算（其前提假設放射性核素在腫瘤內(nèi)的分布是均勻的，利用此公式所計算出的輻射劑量D均偏大，在臨床中應根據(jù)經(jīng)驗，對計算結果進行適當校正）：D＝34.6×T×C×A。式中，D：靶器官的總平均吸收劑量（rad）；T：核素的生物半衰期（d）；C：起始的放射性濃度μCi/g；A：平衡吸收劑量常數(shù)g·rad/μCi·h。應用CT或B超等影像學方法測量腫瘤體積，并根據(jù)P-32玻璃微球處方劑量0.3～0.5mci/cm3及輻射劑量計算公式控制腫瘤組織的總輻射劑量在100～150Gy左右。I-125粒子植入利用TPS（粒子植入計算機治療計劃系統(tǒng)），依據(jù)病人的CT或MRI圖像資料，確定靶區(qū)、中心平面，制定腫瘤周邊處方劑量為65～145Gy，設計粒子植入治療方案。

1.4 療效評價方法 （1）影像學復查腫瘤體積示明顯縮?。唬?）代謝水平變化，18F-FDG PET顯像SUV值降低或葡萄糖高代謝灶區(qū)域縮小；（3）穿刺活檢，鏡下發(fā)現(xiàn)大量壞死組織細胞。以上符合任一標準并伴臨床癥狀緩解，視為有效，反之則視為無效。

2 結果

P-32玻璃微球局部注射（30/32）及I-125粒子植入（52/57）治療后1～6個月，經(jīng)影像學復查，腫瘤體積有不同程度縮小，見圖1、圖2。分別有5/32例、6/57例穿刺行細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)大量壞死腫瘤組織。治療有效的病例有不同程度的癥狀改善。未出現(xiàn)明顯毒副反應，詳見表1。

圖1 P-32玻璃微球局部注射治療胃癌術后多發(fā)肝轉移

圖2 I-125粒子植入治療晚期肺癌

表1 P-32玻璃微球局部注射與I-125粒子植入治療惡性腫瘤比較

3 討論

放射性核素治療腫瘤的理論基礎是，依靠其所釋放的射線對腫瘤細胞的直接殺傷作用，其特點是生物學效應強而射程短（＜1cm）。為了使其發(fā)揮最大的治療效果，并對正常細胞的殺傷降至最低，其理想分布是核素100％分布在腫瘤細胞，而正常細胞則無明顯分布。達到此目的最有效的方法，是腫瘤局部注射。P-32玻璃微球由于其本身特點，在腫瘤內(nèi)照射治療中有很多優(yōu)點：（1）發(fā)射純β射線，平均能量為0.59MeV，最大能量為1.71MeV，組織內(nèi)平均射程2mm，最大射程8mm；（2）半衰期為14.3d；（3）其87.5％的能量在42.5d內(nèi)完全釋放，且藥物保存期較長，運輸方便，便于臨床使用。不僅對瘤細胞具有較強的殺傷力，同時有使微動脈內(nèi)壁滲出增加、血栓形成、管壁變厚、血栓機化、管腔閉塞等作用，導致瘤體血供不足、缺血缺氧而壞死，達到治療目的［2］。I-125粒子在腫瘤內(nèi)照射治療中，具有以下作用：（1）釋放γ線，平均能量為28KeV，屬于低能放射性同位素，有穿透到局部組織間的作用，療效好且損傷小。（2）半衰期較長，約為60d，可提供200d左右的持續(xù)照射（3個半衰期），便于臨床的使用和保存。（3）半價層為0.003cm的鉛，操作人員易于防護［3］。（4）靶治療體積以外放射劑量迅速衰減。I-125粒子治療腫瘤的機制，在于利用其釋放的低能射線，連續(xù)不斷地破壞腫瘤細胞的DNA雙鏈，使之斷裂，從而使腫瘤細胞失去增殖能力［4］。

在腫瘤的放射性核素介入治療中，P-32玻璃微球局部注射與I-125粒子植入均能取得類似的臨床療效（分別為93.8％和91.2％）。治療是否有效，主要取決于放射性藥物是否能均勻引入腫瘤中，一旦引入成功，則其所釋放的射線必定會殺傷腫瘤，致使腫瘤出現(xiàn)壞死，瘤體縮小。多數(shù)情況下，病灶一次治療后即可得到有效控制，同一部位如需再次治療可根據(jù)兩種放射性同位素不同的有效半衰期重復進行，P-32玻璃微球局部注射間隔2個月，I-125粒子植入間隔6個月。如在原治療病灶外出現(xiàn)新的復發(fā)或轉移灶，可短期內(nèi)多次進行治療。如距離原治療病灶較近，則需根據(jù)其有效射程控制導入范圍，避免射線疊加效應致使靶器官受損。P-32玻璃微球局部注射更適用于囊性腫瘤及癌灶與正常組織界限明確的實性腫瘤，以利于其在瘤體內(nèi)的均勻分布。治療肝癌時，可經(jīng)肝動脈介入灌注發(fā)揮其局部栓塞的作用，亦可用多孔穿刺針直接注入癌組織。由于其液態(tài)流動性特點，局部注射時應避免在癌灶與正常組織之間形成通道致使藥物流出引起放射性損傷。I-125粒子植入最早應用于前列腺癌、直腸癌的治療，現(xiàn)已廣泛應用于囊性以外的所有實性腫瘤，尤其適用于局部或區(qū)域性癌癥的延伸擴散部分，累及重要臟器難以手術者或手術無法完全切除的殘灶治療，另外還可用于脂肪肉瘤，纖維肉瘤等術后縫埋進行預照射來替代外放療。由于I-125粒子在腫瘤內(nèi)的分布需借助植入組織本身進行固定，故囊性的，脆性基質(zhì)及血管豐富的腫瘤不適用。兩種放射源均有脫落時引發(fā)肺栓塞的風險幾率。

值得注意的是，I-125粒子植入的放射性藥物價格是P-32局部注射的10～15倍。由于P-32有效半衰期短，射線能量高，更適用于增殖期較快的惡性腫瘤，如肝癌［5］、肺癌等［6-7］，而I-125粒子植入則應該用于增殖期較慢的腫瘤，如前列腺癌、乳腺癌等［8-9］。因此可以推論，這兩種方法聯(lián)合應用，應能在腫瘤的放射性核素內(nèi)照射中取得滿意療效。

［1］蔣寧一.腫瘤核醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：74-82.

［2］Guimaraes CC，Moralles M，Sene FF，et al.Dose-rate distribution of 32P-glass microspheres for intra-arterial brachytherapy［J］.Med Phys，2010，37（2）：532-539.

［3］柳江燕，陳雪紅，胡金貴，等.125I粒子持續(xù)低劑量率殺傷腫瘤細胞體外實驗研究進展［J］.國際放射醫(yī)學核醫(yī)學雜志，2011，35（1）：5-8.

［4］Ma JX，Jin ZD，Si PR，et al.Continuous and low-energy 125I seed irradiation changes DNA methyltransferases expression patterns and inhibits pancreatic cancer tumor growth［J］.J Exp Clin Cancer Res，2011，30（1）：35-46.

［5］Gao W，Liu L，Teng GJ，et al.Internal radiotherapy using 32P col?loid or microsphere for refractory solid tumors［J］.Ann Nucl Med，2008，22（8）：653-660.

［6］Wang XM，Yin ZY，Yu RX，et al.Preventive effect of regional ra?diotherapy with phosphorus-32 glass microspheres in hepatocellu?lar carcinoma recurrence after hepatectomy［J］.world J Gastroenter?ol，2008，14（4）：518-523.

［7］王效民，尹震宇，于仁祥，等.局部內(nèi)放療預防肝癌切除術后復發(fā)的研究［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13（4）：240-243.

［8］Miki K，Kiba T，Sasaki H，et al.Transperineal prostate brachyther?apy，using I-125 seed with or without adjuvant androgen depriva?tion，in patients with intermediate-risk prostate cancer：study proto?col for a phase III，multicenter，randomized，controlled trial［J］.BMC Cancer，2010，21（10）：572-578.

［9］張萬福，帥晉豪，李波，等.碘-125粒子對乳腺癌細胞神經(jīng)生長因子表達的抑制作用及其機制［J］.中華實驗外科雜志，2011，28（5）：656-658.