大黃與芒硝對(duì)急性呼吸窘迫綜合征伴腹高壓并機(jī)械通氣患者呼吸功能的影響

薛翠英 宋慧芳 閆新華 屈秀輝 劉向華 王建立 宋愛(ài)麗 解建輝 楊俊紅

1.河北省灤縣人民醫(yī)院呼吸科，河北灤縣 063700；2.河北省灤縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北灤縣 063700；

3.河北省灤縣人民醫(yī)院感染科，河北灤縣 063700；4.河北省灤縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北灤縣 063700

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種呼吸系統(tǒng)危重病，病死率在30%以上，患者往往需要機(jī)械通氣才可維持正常或者接近正常的呼吸功能，而引起ARDS的致病因素又往往造成患者腹內(nèi)壓（Intra abdominal pressure，IAP）增高，IAP升高后又通過(guò)增高胸腔壓、降低回心血量等進(jìn)一步影響患者的呼吸功能，ARDS的機(jī)械通氣尤呼氣末正壓（PEEP）的使用再加重IAP的升高幅度。本文回顧分析ARDS應(yīng)用機(jī)械通氣后合并IAP增高的患者在一般治療的基礎(chǔ)上加用大黃內(nèi)服及芒硝神闕穴外敷治療后對(duì)患者呼吸功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月～2011年5月我院收治的ARDS患者23例，以治療方案分成治療組15例（加用大黃內(nèi)服及芒硝神闕穴外敷治療的患者），對(duì)照組8例（未加用大黃內(nèi)服及芒硝神闕穴外敷治療的患者），兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；②氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，且持續(xù)治療3 d以上；③腹內(nèi)壓＞12 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸或縱隔氣腫；②原發(fā)存在心、肺、肝、腎等臟器的慢性疾患。

1.3 治療方法

所有患者均積極治療原發(fā)性疾病，機(jī)械通氣輔助呼吸，保留鼻胃管減壓，補(bǔ)充腸道益生菌群，靜脈滴注谷氨酰胺制劑以及糾正低蛋白血癥，維持酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜等綜合處理，在此基礎(chǔ)上治療組給予生大黃浸出液30 g用150 mL開(kāi)水浸泡，冷卻至適當(dāng)溫度后自胃管內(nèi)注入，同時(shí)加芒硝100 g腹部神闕穴熱敷，每天2次。均堅(jiān)持治療7 d以上。

1.4 監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)

1.4.1 膀胱內(nèi)壓測(cè)定法（urinary bladder pressure，UBP）

患者仰臥位，保留18號(hào)Fokey尿管，接三通接頭，排空膀胱后注入50～100 mL生理鹽水，以恥骨聯(lián)合為“O”點(diǎn)計(jì)水柱高度,呼氣末壓力計(jì)錄為UBP。判定標(biāo)準(zhǔn)：若壓力值≥16 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）（≈12 mm Hg）則判定為腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）；若壓力值≥24 cm H2O（≈20 mmHg）并伴有至少一個(gè)器官功能障礙，判定為（abdominal compartment syndrome，ACS）[3-4]。

1.4.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患者均于入住ICU即日開(kāi)始監(jiān)測(cè)UBP，每6小時(shí)記錄一次UBP；記錄機(jī)械通氣后第1個(gè)24 h及第7個(gè)24 h的腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ評(píng)分）、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)（pH、PaOa、PaCO2）、吸氧濃度（FiO2%，F(xiàn)iO2%=氧流量×4+21）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、潮氣量（tidal volume，TV）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（airway plateau pressure，Pplat）、氣 道 平 均 壓（Mean airway pressure，mPaw）、呼氣 末 正 壓（PEEP）、計(jì) 算 氧 合 指 標(biāo)[PaO2/（FiO2×mPaw）],其中1 mm Hg=1.36 cmH2O。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的比較

治療第1天兩組的IAP、APP水平及APACHEⅡ分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組第7天兩組IAP、APP水平及APACHEⅡ分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第7天治療組較對(duì)照組IAP、APP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組APACHEⅡ分值較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

注：與同組治療第1天比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間IAP（mm Hg）APP（mm Hg）APACHEⅡ（分）治療組（n=15）對(duì)照組（n=8）第1天第7天第1天第7天26.73±6.86 11.20±2.43*#24.63±9.15 14.25±3.24*29.20±3.99 49.13±3.85*#30.88±6.45 44.42±3.97*30.47±10.82 21.47±5.18*29.25±10.82 25.25±4.53*

2.2 兩組血?dú)夥治黾把鹾现笜?biāo)的比較

治療第1天兩組pH值、PaO2、PaCO2、氧合指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第7天pH、PaO2、氧合指標(biāo)較同組有升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PaCO2較同組比較有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對(duì)照組在第7天pH值、PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PaO2、氧合指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)夥治黾把鹾现笜?biāo)的比較（±s）

表2 兩組血?dú)夥治黾把鹾现笜?biāo)的比較（±s）

注：與同組治療第1天比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 pH PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）氧合指標(biāo)治療組（n=15）對(duì)照組（n=8）第1天第7天第1天第7天7.23±0.05 7.39±0.03*7.24±0.07 7.37±0.04*61.67±6.60 92.86±2.45*#62.36±5.98 89.63±3.67*47.47±6.19 39.53±6.72*49.13±5.94 41.95±5.23*1.89±0.18 2.69±0.47*#1.81±0.19 2.29±0.21*

2.3 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較

治療第1天兩組氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓、氣道平均壓、呼氣末正壓、潮氣量呼吸頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第7天兩組與本組治療前比較，潮氣量均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；第7天兩組氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓、氣道平均壓、呼吸頻率與本組治療第1天比較均有下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第7天治療組氣道平臺(tái)壓、氣道峰壓、氣道平均壓、呼吸頻率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組呼吸機(jī)參數(shù)的比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 氣道峰壓（cm H2O）氣道平臺(tái)壓（cm H2O）氣道平均壓（cm H2O）呼氣末正壓（cm H2O）潮氣量（ml/min）呼吸頻率（次/min）治療組（n=15）對(duì)照組（n=8）第1天第7天第1天第7天36.67±4.42 32.53±2.80*#37.50±3.66 35.63±2.20*30.73±4.01 20.35±5.61*#29.25±4.53 24.87±4.95*34.29±4.32 27.34±4.85*#33.69±4.53 30.21±3.97*14.35±2.97 10.83±3.24*#15.02±3.08 11.92±3.78*5.71±0.40 7.23±0.44*#5.90±0.29 6.96±0.67*38.27±2.83 22.59±4.68*#40.13±3.72 26.13±4.83*

3 討論

臨床實(shí)踐工作中經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致ARDS發(fā)生的病因往往也會(huì)造成患者IAP的變化，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS）[5]。ARDS與IAH有著共同的發(fā)病機(jī)制：多種炎癥細(xì)胞、介質(zhì)及細(xì)胞因子啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，參與ARDS及IAH或ACS的發(fā)病過(guò)程，使全身的血管通透性均增加，導(dǎo)致多臟器組織水腫，包括肺水腫。ARDS的治療上需要正壓機(jī)械通氣，其所產(chǎn)生的胸腔壓力也可以引起IAH，尤其是呼氣末正壓（PEEP）的使用，有時(shí)不恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ揭部梢砸砸鹞改c道的淤血，增加IAP。而IAP升高后又通過(guò)抬高膈肌，限制其運(yùn)動(dòng)幅度，減小胸腔容積，限制肺通氣，降低肺順應(yīng)性，增加氣道阻力，氣道峰壓及平均氣道壓增加，肺通氣量、功能殘氣量均下降，肺泡膨脹不全，肺毛細(xì)血管膜氧運(yùn)輸減少、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流比例失常；IAP升高后直接壓迫下腔靜脈，又通過(guò)血管內(nèi)血液的壓力傳導(dǎo)增加上腔靜脈壓力，增加肺血管阻力，加重肺水腫；IAP壓迫腸管及腸壁血管，啟動(dòng)MODS的發(fā)生、發(fā)展，繼續(xù)加重肺水腫。兩者形成相輔相成的惡性循環(huán)過(guò)程。

除積極治療原發(fā)疾病外，機(jī)械通氣輔助呼氣是治療ARDS必不可少的治療手段，按近年來(lái)ARDS通氣新策略[2-6]：采用壓力控制通氣，小潮氣量4～8 mL/kg，因小潮氣量不適合塌陷的肺泡復(fù)張，用PEEP遞增法促肺復(fù)張，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30～35 cm H2O，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，直至反比通氣，足以防止肺泡潮氣性閉-開(kāi)周期，達(dá)到適當(dāng)?shù)腜aO2/FiO2比率，達(dá)到適當(dāng)?shù)难獨(dú)庵担A(yù)防肺損傷，有利損傷組織愈合。機(jī)械通氣在提供基本氧合和通氣的同時(shí)應(yīng)盡量降低氣道壓力，選擇合適的PEEP，終止惡性循環(huán)。

多家學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合治療IAH進(jìn)行了積極探索：有人采用了大承氣湯通里攻下、行氣泄熱[7-8]降低IAP，鄒濤等[9]應(yīng)用吳茱萸改善Ⅱ型呼吸衰竭機(jī)械通氣伴腹內(nèi)高壓患者的呼吸功能，從整體上改善患者的病情。本項(xiàng)臨床觀察研究的是大黃內(nèi)服加芒硝神闕穴熱敷的治療措施，實(shí)際上是通過(guò)其降低IAP等作用改善ARDS機(jī)械通氣患者的呼吸功能。大黃主要成分是大黃素、大黃酸、大黃鞣酸等，生大黃具有清熱解毒、活血化瘀、攻下導(dǎo)滯的作用，《本草綱目》中記載其有具下瘀血、寒熱、破積聚、流飲宿食、蕩滌胃腸、通利水谷、調(diào)中化食、安和五臟之效。芒硝有清熱瀉下之功效，外敷治療時(shí)因自身吸收水分及滲透壓高之特性，能大量攝取腹腔內(nèi)的液體，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，迅速緩解患者腹脹及腹肌緊張，改善局部的血液循環(huán)，降低腸管壓力，降低腹腔壓力[10]。神闕穴是任脈的一個(gè)重要腧穴，內(nèi)聯(lián)十二經(jīng)脈、五臟六腑，有轉(zhuǎn)樞上下的作用，其內(nèi)有大量的淋巴管、神經(jīng)及豐富的血管：腹壁下動(dòng)脈、靜脈和豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，敏感性高，藥物易于穿透。

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）常常被用作評(píng)估ARDS氧合的指標(biāo)，但是由于使用機(jī)械通氣的患者其氧合功能受呼氣末正壓（PEEP）的影響非常大，故本研究中加入了氣道平均壓（mPaw）的因素，采用的是[PaO2/（FiO2×mPaw）]評(píng)估患者的氧合功能[11]，這樣可以兼顧到PEEP、吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)、潮氣量或者吸氣峰壓這些機(jī)械通氣時(shí)一些重要的參數(shù)的變化。

本研究觀察的病例數(shù)量較少，雖然有較明顯的治療價(jià)值，但患者呼吸功能的改善與綜合治療難以分開(kāi)，實(shí)際的作用機(jī)制及臨床效果尚待研究。

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