準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后非球面系數(shù)的影響因素△

王 茜 吳良成 李 銘

準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的研究是近10 a來(lái)眼科的一個(gè)熱點(diǎn)，許多研究表明準(zhǔn)分子激光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降主要源于術(shù)源性像差增加，主要是球差和彗差[1-2]。彗差的增加主要是由于激光脈沖和角膜之間的位置關(guān)系發(fā)生了差錯(cuò)引起的[2]。球差增加主要是由于周邊角膜切削量不足引起的[3]。非球面系數(shù)(Q值)優(yōu)化的準(zhǔn)分子激光手術(shù)可以減少術(shù)源性球差的增加，改善術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量[4]。文獻(xiàn)中對(duì)Q值優(yōu)化的準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量研究較多[3-5]，而對(duì)影響術(shù)后Q值的因素研究較少，本文通過(guò)回顧性研究LASIK術(shù)后Q值，探討影響LASIK術(shù)后Q值的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年6月至7月于我院接受LASIK患者103例(206眼)的術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月臨床資料，其中男 55例，女 48例;年齡(20.75±2.70)歲，近視球鏡度數(shù)(－4.52 ±1.17)D，術(shù)前 K 值(42.8 ±2.88)D，Q 值 －0.22 ±0.39。根據(jù)切削模式分為普通組和Q值優(yōu)化組。普通組:行標(biāo)準(zhǔn)切削，共40例(80眼)，男22例，女18例，年齡(20.42±3.06)歲，近視球鏡(－4.25 ±1.58)D，術(shù)前 K 值(43.00 ±1.35)D，Q 值 －0.22 ±0.33;Q 值優(yōu)化組:行Q值優(yōu)化切削，共63例(126眼)，男33例，女30例;年齡(20.93 ±2.48)歲;近視球鏡度數(shù)(－4.66 ±1.73)D，術(shù)前 K 值(42.42 ±4.47)D，Q 值－0.22±0.44。2組間一般資料(年齡、近視球鏡、K值、Q值)經(jīng)t經(jīng)驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一人完成，通過(guò)KN-5000A角膜板層刀(無(wú)錫康寧公司)完成角膜瓣的制作，角膜瓣設(shè)計(jì)厚度為130 μm，直徑為8.5 mm。激光切削由AOV準(zhǔn)分子激光儀(蘇州六六公司)完成，基本參數(shù)為:200 Hz切削頻率，能量密度為180 mJ·cm－2，飛點(diǎn)隨機(jī)掃描。普通組切削光學(xué)區(qū)直徑一律設(shè)為6 mm，過(guò)渡區(qū)位7 mm。Q值優(yōu)化組術(shù)前Q值由角膜地形圖提供，術(shù)后Q值設(shè)計(jì)一律為－0.26。手術(shù)的基本步驟和方法以及術(shù)后的治療根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]描述的方法進(jìn)行。

1.3 檢查項(xiàng)目 術(shù)前檢查包括裸眼視力(遠(yuǎn)、近視力)及矯正視力、屈光、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、淚液功能、裂隙燈及檢眼鏡檢查，排除其他眼病。術(shù)前屈光狀態(tài)的確定通過(guò)睫狀肌充分麻痹和主覺(jué)驗(yàn)光獲得。術(shù)后3個(gè)月檢查包括裸眼視力、屈光、眼壓、角膜地形圖、裂隙燈等。屈光狀態(tài)檢查通過(guò)主覺(jué)驗(yàn)光獲得。矯正屈光度數(shù)由術(shù)后的等效球鏡與術(shù)前等效球鏡的差值所得。Q值由角膜地形圖自動(dòng)分析軟件提供，為角膜中央6 mm光學(xué)區(qū)最主要兩個(gè)徑線上的Q值平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料用頻數(shù)表示。術(shù)后視力轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)形式(以LogMAR表示)后分析，兩組性別分布比較用卡方檢驗(yàn)，其余比較用t檢驗(yàn)，術(shù)后Q值多因素分析用直線回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 2組術(shù)后的眼壓、角膜地形圖、裂隙燈檢查均無(wú)異常。術(shù)后普通組裸眼視力為－0.001±0.049，對(duì)照組為 －0.008 ±0.035，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －1.01，P=0.27)。

2.2 術(shù)后Q值和K值 普通組術(shù)后Q值為1.14±0.47，Q 值優(yōu)化組為0.36 ±0.31，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －14.95，P=0.00);普通組術(shù)后 K 值為(38.88 ±1.72)D，Q 值優(yōu)化組為(39.15 ±1.46)D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.22，P=0.23)。

2.3 影響術(shù)后Q值的相關(guān)因素分析 Q值優(yōu)化組術(shù)后Q值與術(shù)前 Q 值無(wú)關(guān)(r=0.09，t=1.26，P=0.21)，而與術(shù)前 K 值(r= －0.18，t= －2.53，P=0.01)和欲矯正的屈光度數(shù)(r= －0.62，t= －8.78，P=0.00)相關(guān);普通組術(shù)后Q值與術(shù)前Q值(r=0.02，t=0.21，P=0.83)、術(shù)前 K 值(r= －0.05，t=－0.50，P=0.62)無(wú)關(guān)，而與欲矯正的屈光度數(shù)相關(guān)(r= －0.42，t=3.98，P=0.00)。

3 討論

自然的角膜形狀為扁長(zhǎng)形，Q值約為－0.26，此時(shí)人眼的視覺(jué)質(zhì)量比較理想[7]。傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子角膜光學(xué)切削模式為球柱鏡切削，將術(shù)前、術(shù)后的角膜簡(jiǎn)單地看成球面，然而準(zhǔn)分子激光手術(shù)后的角膜形狀發(fā)生改變，變?yōu)楸馄降男螤?，Q值轉(zhuǎn)為正值。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，常規(guī)球柱鏡切削以后 Q值從－0.22±0.33轉(zhuǎn)變?yōu)?1.14 ±0.47，其主要原因?yàn)?(1)中央光束垂直角膜，周邊光束和角膜有一個(gè)銳角的交角，越到周邊角度越小，由于力學(xué)分解，光束對(duì)周邊角膜的作用會(huì)比理論上的設(shè)計(jì)值下降;(2)中央光束作用的角膜面積較小，周邊光束作用角膜面積較大，周邊光束的能量密度下降;(3)周邊激光束光反射作用大[3，8]。這些因素導(dǎo)致了周邊角膜切削不足引起球差的增加。

目前解決準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)術(shù)源性球差增加的方法在理論上有3種:(1)增加激光脈沖的有效能量范圍，即提高激光能量密度，使得有效切削能量范圍比較寬，周邊脈沖雖因角膜形狀發(fā)生改變，但切削深度不改變。這種方法有一些弊端，如由于單脈沖切削深度較深，增加切削面的粗糙程度，不能矯正較高階像差，即不能進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光手術(shù)[9-10]。(2)增大光學(xué)切削區(qū)，這種方法缺點(diǎn)是會(huì)增加切削深度[11];(3)另外一種方法是非球面切削[4]，引入Q值優(yōu)化，設(shè)計(jì)切削模型，增加周邊角膜的切削量，將術(shù)前、術(shù)后的角膜形狀均設(shè)計(jì)為扁長(zhǎng)形，這種方法為大多數(shù)準(zhǔn)分子激光手術(shù)所采用。本文研究表明:Q值優(yōu)化的LASIK術(shù)后Q值為0.36±0.31，較普通切削明顯低，這表明Q值優(yōu)化的LASIK術(shù)后角膜形態(tài)正值更低。

有研究表明，Q值優(yōu)化的LASIK雖然可以提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，但對(duì)術(shù)后的Q值影響不明顯[12]，這與本研究不符。其原因在于所分析的角膜范圍不同[13]，如果分析角膜范圍較大，如超過(guò)7 mm，由于光學(xué)切削范圍在7 mm以內(nèi)，無(wú)論用何種切削模型，7 mm以外的角膜形態(tài)均不會(huì)有任何改變，而普通組和Q值優(yōu)化組中央角膜的K值沒(méi)有區(qū)別，因此對(duì)于大范圍的角膜，術(shù)后Q值與是否非球面切削無(wú)關(guān)。而本文分析的角膜范圍為6 mm，在切削范圍之內(nèi)，因此術(shù)后Q值可以真實(shí)反映角膜形狀改變。

本研究表明，Q值優(yōu)化的LASIK術(shù)后Q值仍然與設(shè)計(jì)的目標(biāo)值－0.26有一定的差距，影響術(shù)后Q值的最主要因素有欲矯正的屈光度數(shù)和術(shù)前K值，而與術(shù)前Q值無(wú)關(guān)，因此有必要根據(jù)切削的度數(shù)和術(shù)前K值進(jìn)行術(shù)后Q值個(gè)性化設(shè)計(jì)。然而高度近視眼患者，切削深度加深，需要設(shè)計(jì)術(shù)后Q值更負(fù)，這會(huì)增加額外的切削量，這與準(zhǔn)分子激光手術(shù)對(duì)角膜切削量最小化的要求相違背。應(yīng)該指出，除了矯正切削量、術(shù)前K值，是否仍有許多因素會(huì)影響術(shù)后Q值，如激光能量密度、切削的光學(xué)區(qū)范圍以及術(shù)后不同的時(shí)間點(diǎn)等，這些都需要進(jìn)一步研究。

1 吳良成，周行濤，褚仁遠(yuǎn)，楊培星，任小依，沈建新.主覺(jué)波前像差儀引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)[J].眼科新進(jìn)展，2006，26(1):34-36.

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