淚道CT檢查的研究進(jìn)展

王婷婷 陶 海

淚道阻塞可以發(fā)生在淚道的任何部位，包括淚點(diǎn)、淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管。淚道阻塞性疾病主要表現(xiàn)為溢淚，多是由于淚道慢性炎癥、外傷、腫物等原因?qū)е耓1-2]。目前應(yīng)用于淚道疾病診斷的常用影像檢查方法有傳統(tǒng)淚囊造影檢查、數(shù)字減影淚囊造影檢查、CT、MRI、超聲等，其中淚道CT檢查具有檢查方便、迅速，圖像清晰，解剖關(guān)系明確等特點(diǎn)，并且利用計(jì)算機(jī)及圖像處理軟件可以獲得高質(zhì)量的三維圖像和多平面的斷面圖像，在淚道阻塞性疾病的診斷和治療中具有重要作用。近年來(lái)，淚道CT檢查取得了較大的進(jìn)展，本文就近年來(lái)淚道CT檢查的發(fā)展、儀器設(shè)備及檢查技術(shù)的改進(jìn)、影像解剖特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及目前存在的尚待解決的問(wèn)題等方面做一綜述。

1 淚道CT檢查儀器設(shè)備的改進(jìn)和檢查技術(shù)的進(jìn)展

1.1 淚道CT檢查儀器設(shè)備的改進(jìn) CT自上世紀(jì)70年代問(wèn)世以來(lái)，不斷獲得改進(jìn)，從第一代CT到第五代CT，不斷縮短掃描時(shí)間和提高圖像質(zhì)量，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。早在20世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師已經(jīng)將CT檢查與淚囊造影相結(jié)合(CTD)進(jìn)行淚道阻塞性疾病的診斷及術(shù)后評(píng)價(jià)。1993年，Mihaly等[3]應(yīng)用西門子Somatom DRG CT設(shè)備對(duì)22例患有淚道疾病的患者行軸位CT淚道造影檢查。造影劑選用歐乃派克(碘海醇)，掃描參數(shù)設(shè)定為:層厚4 mm，螺距3 mm，掃描時(shí)間7 s，以此獲得軸位掃描圖像，由軸位掃描圖像重建獲得冠狀面和矢狀面圖像。之后，F(xiàn)reitag 等[4]、Udhay 等[5]分別于 2002年、2008年詳細(xì)描述了應(yīng)用螺旋CT與淚囊造影相結(jié)合對(duì)患有淚道疾病的患者進(jìn)行檢查，指出與傳統(tǒng)斷層CT相比較，螺旋CT掃描層厚可達(dá)1 mm，最先進(jìn)的多探測(cè)器技術(shù)可使厚度達(dá)0.625 mm或者更少，提供了極好的解剖細(xì)節(jié)，能夠提高分辨率、成像質(zhì)量及效率。同時(shí)，螺旋CT檢查只需要進(jìn)行軸位掃描，無(wú)需直接的冠狀位掃描，冠狀位和矢狀位圖像可以通過(guò)二維重建或者三維重建獲得，提高了患者的舒適度，減少了掃描次數(shù)和掃描時(shí)間，減少了輻射劑量[6]。

1.2 淚道CT檢查技術(shù)的改進(jìn) 淚道CT檢查是以X線束對(duì)整個(gè)淚道所在區(qū)行層層掃描，由探測(cè)器接受該層面的X線，經(jīng)測(cè)量并數(shù)字化及計(jì)算機(jī)處理后得出各個(gè)組織單位容積的吸收系數(shù)，再重建為圖像。CT對(duì)周圍組織器官分辨率高，能夠清晰地顯示淚液排出系統(tǒng)與周圍軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系，與淚囊造影術(shù)相聯(lián)合可以提高診斷準(zhǔn)確率，幫助外科治療計(jì)劃及手術(shù)方式的選定[7]。

1.2.1 滴注法行CT淚囊造影檢查 滴注法指向結(jié)膜囊內(nèi)滴入造影劑至淚湖，每分鐘滴入1～2滴，共5 min，之后立即進(jìn)行CT掃描。1998年，Caldemeyer等[6]通過(guò)向結(jié)膜囊內(nèi)分別滴入碘海醇和生理鹽水對(duì)14名健康志愿者進(jìn)行CT淚囊造影檢查和MRI淚囊造影檢查，結(jié)果顯示兩種方法均能很好地顯示淚道系統(tǒng)，但與MRI淚囊造影檢查相比，CT淚囊造影檢查能更好地顯示周圍的骨性結(jié)構(gòu)及小的管道結(jié)構(gòu);并認(rèn)為滴注法是較好的生理性檢查方法，無(wú)需麻醉即可完成，亦適用于小兒和合作性差的患者。

1.2.2 插管法行 CT淚囊造影檢查 Iba等[8]于1968年首次進(jìn)行了插管X線淚囊造影檢查。他用細(xì)塑料管插入淚小管，再注入造影劑照相，發(fā)現(xiàn)對(duì)淚道狹窄和阻塞的顯示很好。2008年，Udhay等[5]將CT檢查與插管法結(jié)合，對(duì)13例淚道疾病患者中的3例進(jìn)行檢查。具體方法:擠出淚道系統(tǒng)內(nèi)積聚的分泌物，滴入5 g·L-1丙美卡因表面麻醉，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn)，從下淚小管置入一個(gè)用于注射造影劑的小管，小管固定在患者面部，然后注入0.5～1.0 mL造影劑。Udhay等[5]認(rèn)為插管法有造成醫(yī)源性損傷的危險(xiǎn)，而滴注法操作簡(jiǎn)單，更加接近生理性，患者更舒適，容易接受，建議作為首選的方法。

1.2.3 造影劑的演進(jìn)及對(duì)比 1909年Ewing[9]首次利用亞硝酸鉍作為造影劑以顯示正常和病理性淚道，2006年王凌華等[10]選用傳統(tǒng)的淚道造影劑碘油和新一代的非離子型低黏滯性淚道造影劑優(yōu)維顯300分別對(duì)淚道阻塞患者進(jìn)行淚道造影檢查，觀察造影劑的黏滯性對(duì)淚道造影結(jié)果的影響，結(jié)果顯示:造影劑的黏滯性對(duì)淚道造影結(jié)果有影響，低黏滯性的造影劑充盈性好，能更準(zhǔn)確地反映淚道的真實(shí)情況。各種非離子型的造影劑含碘的濃度不同，范圍為200～370 g·L-1，且能夠根據(jù)拍片時(shí)曝光技術(shù)需要和患者的舒適程度來(lái)進(jìn)行調(diào)整[11]。沙穎等[12]對(duì)新生兒淚囊炎患者使用泛影葡胺行淚道造影檢查，認(rèn)為760 g·L-1泛影葡胺行小兒淚道造影安全可靠，可以觀察到發(fā)病(阻塞)部位，并可確定病變性質(zhì)，有助于診斷和治療。因此，可以根據(jù)臨床不同需要選擇適合的造影劑，總體來(lái)說(shuō)，碘化油對(duì)比性好，但比較黏稠，需加壓進(jìn)行注射，且不與淚液混合，不容易進(jìn)入狹窄之處，故不能準(zhǔn)確顯示狹窄部位和病變的細(xì)節(jié);而泛影葡胺、水溶性碘劑黏度低，可與淚液混合，有利于顯示病變細(xì)節(jié)。

1.2.4 淚道CT三維重建和測(cè)量技術(shù) CT三維重建技術(shù)是近10 a來(lái)發(fā)展起來(lái)的新興影像診斷技術(shù)，通過(guò)將螺旋CT掃描數(shù)據(jù)傳送到計(jì)算機(jī)工作臺(tái)，采用三維重建軟件進(jìn)行處理，完成圖像重建。三維重建圖像可以立體地、多角度地顯示淚道與其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，提高了診斷的準(zhǔn)確率，有利于治療方案的選定和手術(shù)效果的預(yù)測(cè)[13]。唐海紅等[14]對(duì)10例新鮮成人尸體頭顱標(biāo)本進(jìn)行螺旋CT軸位及冠狀位掃描后，采用容積顯示重建技術(shù)對(duì)淚囊、鼻淚管等系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，測(cè)量了淚囊頂、淚囊底到中鼻甲腋距離，并得出結(jié)論:淚囊的大部分位于中鼻甲腋上方，僅有小部分位于中鼻甲腋下方。

2 淚道CT掃描的影像解剖學(xué)特點(diǎn)

2.1 正常淚道CT掃描影像解剖學(xué)特點(diǎn) 通過(guò)CT圖像，可以觀察到正常淚道及淚道周圍結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn)。在CT軸位圖像上，從頭側(cè)向下層面上依次可見到淚小管、淚囊和鼻淚管。在CT冠狀位圖像上，在同一層面上可見到鼻淚管全部或者大部分，結(jié)合淚囊造影可以觀察到淚囊及鼻淚管的大小、形態(tài)及淚道阻塞的部位[15-16]。朱豫等[17]對(duì)32例正常淚道軸位軟組織窗CT掃描圖像進(jìn)行分析:25例50個(gè)淚囊顯影可明確分辨，7例14個(gè)淚囊不能清晰分辨。顯影的淚囊根據(jù)囊內(nèi)密度又分為三種類型:9例雙側(cè)含氣影，8例雙側(cè)黏膜影，8例一側(cè)含氣影、一側(cè)黏膜影。26個(gè)含氣淚囊可顯示形態(tài)，橢圓形20個(gè)，類圓形6個(gè)。32例64個(gè)鼻淚管均可明確顯示和辨認(rèn)。根據(jù)鼻淚管內(nèi)密度亦可分為三種類型:13例26個(gè)鼻淚管為雙側(cè)含氣影，9例18個(gè)鼻淚管為雙側(cè)黏膜影，10例20個(gè)鼻淚管為一側(cè)含氣影、另一側(cè)黏膜影。32例鼻淚管顯示雙側(cè)形態(tài)一致:類圓形18例，呈前后方向橢圓形14例。

2.2 常見淚道疾病的CT掃描影像解剖學(xué)特點(diǎn)

2.2.1 淚道系統(tǒng)的先天性疾病 最常見的淚道系統(tǒng)先天性疾病是Hasner阻塞導(dǎo)致的鼻淚管末端阻塞[18]，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起新生兒淚囊炎[19]。若位于淚總管處的Rosenmuller瓣膜同時(shí)功能性閉鎖，無(wú)菌的黏液或羊水可積聚在淚囊或者鼻淚管中，這種改變被稱為先天性淚囊突出或先天性淚囊羊水囊腫。在CT圖像上，淚囊突出表現(xiàn)為淚囊區(qū)低密度病灶或是起自淚囊窩的囊性結(jié)構(gòu)，且與擴(kuò)大的鼻淚管相連。Matsuno等[20]對(duì)2例先天性淚囊突出患者進(jìn)行軸位CT淚道造影檢查顯示:患兒淚囊擴(kuò)大，鼻淚管擴(kuò)張突入至鼻腔，取代了部分下鼻甲，其CT影像具有特征性的改變，對(duì)該病的診斷很有幫助。

2.2.2 淚道系統(tǒng)感染性疾病 淚道系統(tǒng)感染性疾病多是由于淚道某一部位阻塞導(dǎo)致淚液積聚，細(xì)菌繁殖形成感染性病灶。最常見的淚道系統(tǒng)感染性疾病是慢性淚囊炎，通過(guò)CT淚囊造影圖像可以觀察到淚囊擴(kuò)張及鼻淚管阻塞部位，完全性阻塞者在阻塞水平之上有高密度造影劑滯留，不完全性阻塞者造影劑流入鼻腔延遲[21]。

2.2.3 淚道系統(tǒng)腫瘤性疾病 淚道系統(tǒng)腫瘤罕見。Shields等[22]對(duì)1264例眼眶腫物進(jìn)行了一系列研究，證實(shí)其中只有2例是起自淚囊的腫物。淚道系統(tǒng)腫瘤性疾病的主要癥狀是溢淚、血淚和鼻出血[23]。CT檢查可以幫助明確腫瘤的位置、腫瘤和周圍骨質(zhì)破壞及侵蝕的范圍[24]。淚囊良性腫瘤邊界清楚，密度均勻，壓迫鄰近骨質(zhì)，造成囊壁骨質(zhì)變薄。惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，密度均勻或不均勻，邊界不清楚，可以破壞周圍骨質(zhì)，蔓延到鄰近結(jié)構(gòu)[25]。

2.2.4 淚道結(jié)石癥 具有慢性炎癥的淚道內(nèi)易形成淚道結(jié)石，有研究表明慢性淚囊炎患者中淚道結(jié)石發(fā)現(xiàn)率高達(dá)30%[26]。Repp 等[27]對(duì)327 例行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者及15例淚小管炎的患者進(jìn)行研究表明，行淚囊鼻腔吻合術(shù)的327例患者中22例存在淚道結(jié)石;15例患有淚小管炎的患者中11例有淚小管結(jié)石。淚道結(jié)石可存在于整個(gè)淚器系統(tǒng)中，從淚腺導(dǎo)管至淚小管、淚囊、鼻淚管內(nèi)均可發(fā)現(xiàn)淚道結(jié)石[28]。普通的X線平片很難發(fā)現(xiàn)淚道結(jié)石，淚道造影可顯示淚道狹窄、阻塞，狹窄以上擴(kuò)張，擴(kuò)張的淚囊或憩室內(nèi)有結(jié)石充盈缺損。CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線不易發(fā)現(xiàn)的小鈣斑，同時(shí)可顯示慢性淚囊炎改變[29]。在CT圖像上，含鈣質(zhì)高的淚道結(jié)石的特點(diǎn)是在淚囊區(qū)域軟組織內(nèi)顯現(xiàn)出高密度區(qū)域[30]，需要注意的是近年來(lái)的研究表明，多數(shù)淚道結(jié)石由有機(jī)蛋白組成，并非是過(guò)去認(rèn)為的碳酸鈣和磷酸鈣沉著而形成[31]，所以CT檢查可能表現(xiàn)為陰性。

2.3 淚道CT檢查三維重建的影像特點(diǎn) CT三維重建是在CT軸位掃描圖像基礎(chǔ)上利用計(jì)算機(jī)處理軟件進(jìn)行重建，是螺旋CT的影像后處理方法之一。重建獲得的圖像給人三維立體印象，能顯示復(fù)雜結(jié)構(gòu)的完整形態(tài)，對(duì)圖像有了更全面、整體化的觀察[32]。Freitag等[4]對(duì)30例溢淚患者進(jìn)行了螺旋 CT淚道造影檢查和三維重建，測(cè)定淚囊和鼻淚管平均軸位橫截面積，并得出結(jié)果:完全性淚道梗阻患者淚囊和鼻淚管的平均橫截面積是0.153 cm2，與非梗阻及部分梗阻患者淚囊和鼻淚管的平均橫截面積顯著擴(kuò)大。張虹等[33]對(duì)正常志愿者和原發(fā)性鼻淚道阻塞患者骨性淚道長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)正常志愿者骨性淚道長(zhǎng)度為(13.2±1.6)mm，淚道阻塞患者為(13.7±1.2)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;正常志愿者骨性淚道最狹窄處直徑為(4.1±0.6)mm，淚道阻塞患者為(3.1±0.4)mm，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 淚道CT檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)展

3.1 應(yīng)用于確定淚道毗鄰器官對(duì)淚道系統(tǒng)的影響在解剖位置上，淚道系統(tǒng)與鼻腔鼻竇毗鄰，二者之間可以相互影響。Cervelli等[34]對(duì)24例鼻中隔偏曲合并或不合并鼻甲肥大的患者術(shù)前行CT淚道造影檢查，顯示有11例患者由于鼻內(nèi)孔水平阻塞導(dǎo)致淚道內(nèi)造影劑流出減少。在合并有鼻中隔偏曲及鼻甲肥大的11例患者中，有8例患者出現(xiàn)淚道單側(cè)阻塞，3例患者出現(xiàn)淚道雙側(cè)阻塞。對(duì)這些患者行鼻中隔矯正術(shù)后行CT淚道造影檢查顯示所有患者淚道正常。

3.2 應(yīng)用于淚道系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷Francis等[35]對(duì)107例淚道阻塞患者行CT檢查發(fā)現(xiàn)了淚囊腫物、篩竇炎、淚囊囊腫、鼻腔息肉、真菌性鼻竇炎和淚道結(jié)石等疾病。

3.3 應(yīng)用于指導(dǎo)淚道系統(tǒng)疾病的治療 淚道阻塞患者術(shù)前行CT淚道造影檢查有助于評(píng)估淚道阻塞位置，為手術(shù)計(jì)劃的制定提供較全面的、重要的信息[36]。Udhay等[5]對(duì) 13 例患者行 CT 淚道造影，顯示5例患者有淚囊區(qū)腫物，6例患者有鼻淚管阻塞，2例患者有黏液囊腫。根據(jù)CT淚道造影檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)5例患者進(jìn)行了腫物切除術(shù)，7例患者進(jìn)行了淚囊鼻腔吻合術(shù)，1例患者行硅膠管置入術(shù)。CT淚道造影的結(jié)果與手術(shù)具有良好的相關(guān)性。

4 目前存在的尚待解決的問(wèn)題

查閱文獻(xiàn)，有關(guān)國(guó)人正常淚道解剖結(jié)構(gòu)及淚道疾病的CT檢查資料很少，應(yīng)用于淚道CT檢查的新技術(shù)、新進(jìn)展難以及時(shí)總結(jié)推廣，并且缺乏新的、統(tǒng)一的操作規(guī)范。目前進(jìn)行CT檢查時(shí)，需行分層掃描，對(duì)細(xì)微的改變有可能出現(xiàn)漏診，且對(duì)淚小管、淚總管等膜性結(jié)構(gòu)成像困難，或精確度不夠[37];CT檢查與淚囊造影相結(jié)合能夠提高淚道疾病的診斷準(zhǔn)確率，但對(duì)于上、下淚點(diǎn)及上、下淚小管均阻塞或者缺如的患者難以實(shí)施，因此臨床應(yīng)用具有局限性，這些均有待于進(jìn)一步改進(jìn)方法，或引入新的成像技術(shù)，提高成像效果。

綜上所述，淚道CT檢查方便、迅速，圖像清晰，解剖關(guān)系明確，利用計(jì)算機(jī)和圖像處理軟件結(jié)合螺旋掃描方式，可以獲得高質(zhì)量的三維圖像和多平面的斷面圖像，對(duì)骨性淚道狹窄和外傷性淚道阻塞患者的診斷有不可替代的作用。展望未來(lái)，隨著CT儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，檢查技術(shù)的發(fā)展，CT檢查對(duì)淚道阻塞性疾病的診斷和治療將會(huì)有更大的指導(dǎo)意義。

1 Zuercher B，Tritten JJ，F(xiàn)riedrich JP，Monnier P.Analysis of functional and anatomic success following endonasal dacryocystorhinostomy[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2011，120(4):231-238.

2 Dantas RR.Lacrimal drainage system obstruction[J].Semin Ophthalmol，2010，25(3):98-103.

3 Mihály V，Edit T.Use of computed tomographic dacryocystography in the evaluation of lacrimal drainage system obstruction[J].Orbit，1993，12(2):105-109.

4 Freitag SK，Woog JJ，Kousoubris PD，Curtin HD.Helical computed tomographic dacryocystography with three-dimensional reconstruction:a new view of the lacrimal drainage system[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2002，18(2):121-132.

5 Udhay P，Noronha OV，Mohan RE.Helical computed tomographic dacryocystography and its role in the diagnosis and management of lacrimal drainage system blocks and medical canthal masses[J].Indian J Ophthalmol，2008，56(1):31-37.

6 Caldemeyer KS，Stockberger SM Jr，Broderick LS.Topical contrast-enhanced CT and MR dacryocystography:imaging the lacrimal drainage apparatus of healthy volunteers[J].AJR Am J Roentgenol，1998，171(6):1501-1504.

7 王永杰，黃 晗，曲振波.螺旋CT在淚道阻塞性疾病診斷中臨床應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)藥，2007，18(4):197-198.

8 Iba GB，Janafee WN.Distention dacryocystography[J].Radiology，1968，90(5):1020.

9 Ewing AE.Roentgen ray demonstration of the lacrimal abscess cavity[J].Am J Ophthalmol，1909，26:1-4.

10 王凌華，王智崇，梁軒偉，李乃洋.造影劑的粘滯性對(duì)淚道造影結(jié)果的影響.第三屆全球華人眼科學(xué)術(shù)大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十一屆全國(guó)眼科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編[C].北京:2006.

11 Kousoubris PD，Rosman DA.Radiologic evaluation of lacrimal and orbital disease[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39(5):865-893.

12 沙 穎，王秀珍，楊 穎，宋佳杰，袁鳳梅，張艷梅，等.新生兒淚道造影的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健，2004，19(2):94.

13 Rached PA，Canola JC，Schlüter C，Laus JL，Oechtering G，de Almerida DE，et al.Computed tomograhic-dacryocystography(CTDCG)of the normal canine nasolacrimal drainage system with three-dimensional reconstruction[J].Vet Ophthalmol，2011，14(3):174-179.

14 唐海紅，張速勤，袁小東，賈沛靚，劉 鋒，鄭宏良，等.淚囊計(jì)算機(jī)三維重建的初步研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(11):487-488.

15 劉英娥.淚道疾病CT檢查的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，12(2):72-73.

16 Janssen AG，Mansour K，Boss JJ，Castelijin JA.Diameter of the bony lacrimal canal:normal values and values related to nasolacrimal duct obstruction:Assessment with CT[J].AJNR Am J Neuroradiol，2001，22(5):845-850.

17 朱 豫，李志剛，宋 燕.正常淚道和淚道阻塞的CT檢查[J].眼視光學(xué)雜志，2006，8(6):390-392.

18 Kapadia MK，F(xiàn)reitag SK，Woog JJ.Evaluation and management of congenital nasolacrimal duct obstruction[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39(5):959-977.

19 Cavazza S，Laffi GL，Lodi L，Tassinari G，Dall’Olio D.Congenital dacryocystocele:diagnosis and treatment[J].Acta Otorhinolaryngol Ital，2008，28(6):298-301.

20 Matsuno S，Takagi I.Congenital dacryocystocele with significant enlargement of the nasolacrimal duct diagnosed with computed tomography dacryocystography[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2010，47(3):183-186.

21 Ansari SA，Pak J，Shields M.Pathology and imaging of the lacrimal drainage system[J].Neuroimaging Clin N Am，2005，15(1):221-237.

22 Shields JA，Shields CL，Scartozzi R.Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions:The 2002 Montgomery Lecture，Part 1[J].Ophthalmology，2004，111(5):997-1008.

23 Lewis AM，Clarke PM，Olver JM.Primary nasolacrimal duct malignant mucosal melanoma[J].Br J Ophthalmol，2006，90(1):114-115.

24 Sakaida H，Kobayashi M，Yuta A，Imanishi Y，Majima Y.Squamous cell carcinoma of the nasolacrimal duct[J].Eur Arch Otorhinoaryngol，2009，266(3):455-458.

25 李文華.眼科影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:331.

26 Wilhelm KE，Hofer U，Textor HJ，Boker T，Strunk HM，Schild HH.Dacryoliths:nonsurgical fluoroscopically guided treatment during dacryocystoplasty[J].Radiology，1999，212(2):305-306.

27 Repp DJ，Burkat CN，Lucarelli MJ.Lacrimal excretory system concretions:canalicular and lacrimal sac[J].Ophthalmology，2009，116(11):2230-2235.

28 Zafar A，Jordan DR，Brownstein S，F(xiàn)araji H.Asymptomatic lacrimal ductule dacryolithiasis with embedded cilia[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2004，20(1):83-85.

29 陳福志，曹 英.右眼上淚小管巨大結(jié)石1例[J].中華現(xiàn)代耳鼻喉雜志，2005，2(11):1052-1053.

30 Asheim J，Spickler E.CT demonstration of dacryolithiasis complicated by dacryocystitis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(10):2640-2641.

31 Weber RK，Keerl R，Shaefer SD，Dalla Rocca RC.Atlas of Lacrimal Surgery[M].Berlin Heidelberg Germany:Springer Berlin Heidelberg，2007:20-23.

32 王鐵才.多層螺旋CT三維重建工作原理及在脛骨平臺(tái)骨折中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(13):2547-2550.

33 張 虹，李 勁，陳 浪，張 菁，宋金梅.多重螺旋CT在測(cè)量和評(píng)價(jià)活體骨性淚道中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(43):3090-3091.

34 Cervelli V，Gravante G，Colicchia GM，Grimalidi M，Bottini DJ，Torcia PL，et al.Asymptomatic lacrimal flow abnormalities in patients with septal deviations and turbinate hypertrophy[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32(1):72-76.

35 Francis IC，Kappagoda MB，Cole IE.Computed tomography of the lacrimal drainage system:retrospective study of 107 cases of dacryostenosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，1999，15(3):217-226.

36 Nagi KS，Meyer DR.Utilization patterns for diagnostic imaging in the evaluation of epiphora due to lacrimal obstruction:a national survey[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2010，26(3):168-171.

37 胥利平，陶 海，韓 毳.超聲生物顯微鏡在淚小管疾病診斷中的初步應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展，2011，31(1):42-45.