寧亞功教授治療股骨頭缺血性壞死經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李富強(qiáng)

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬中醫(yī)院，云南昆明 650032)

股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于多種原因破壞了股骨頭的血液循環(huán)，導(dǎo)致股骨頭部分或完全骨壞死，進(jìn)而引起股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄，最終形成骨性關(guān)節(jié)炎，是一種臨床常見的高度致殘性疾病。導(dǎo)師寧亞功主任醫(yī)師多年從事骨關(guān)節(jié)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，有著極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長ANFH的中西醫(yī)結(jié)合治療。導(dǎo)師自創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外合治的六聯(lián)療法 (內(nèi)服中藥、靜脈用藥、介入溶栓、骨蒸、中藥蒸氣浴、中藥藥水浴)［1］在臨床上取得了顯著的療效。近年來隨著干細(xì)胞技術(shù)研究的不斷深入、應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)展，導(dǎo)師在臨床應(yīng)用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 (bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)治療 ANFH方面也頗有研究，現(xiàn)將導(dǎo)師的診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)重腎虛血瘀

ANFH中醫(yī)辨病當(dāng)屬“骨蝕、骨痿、骨痹”范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪篇》中云:“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著。寒勝其熱，則骨疼肉枯。熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕”;《素問·長刺節(jié)論篇》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”;《素問·痿論》曰:“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。結(jié)合ANFH臨癥以髖部疼痛、活動(dòng)受限、遇寒 (熱)加重、勞則加重的特點(diǎn)，導(dǎo)師認(rèn)為腎主骨生髓，肝主筋藏血，肝腎不足則骨痿痹而筋攣縮，是為ANFH發(fā)病的內(nèi)因;外感六淫邪氣是為外因，尤以寒、濕、熱邪為著， 《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”，“寒氣勝者為痛痹”，故臨癥遇寒加重，寒性收引，故見髖部拘攣疼痛、屈伸不利，寒濕痹阻關(guān)節(jié)，日久成瘀，寒濕瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，故骨失血濡而壞死。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)同的主要發(fā)病原因有長期大量飲酒、長期大劑量服用激素及外傷等［2］。導(dǎo)師認(rèn)為酒為濕熱之品，久服激素亦多致濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)痰成瘀，浸淫關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，骨失所養(yǎng)，日久而壞死。對(duì)于外傷性ANFH患者，導(dǎo)師認(rèn)為筋骨離斷、經(jīng)脈受損，氣滯血瘀是其始因，手術(shù)再創(chuàng)傷往往損傷脈絡(luò)而瘀滯，更易導(dǎo)致骨缺血而壞死。此外，《素問·宣明五氣》云:“久立傷骨，久行傷筋”，導(dǎo)師認(rèn)為長期負(fù)重、站立對(duì)于先天稟賦不足者也是ANFH發(fā)病的重要誘發(fā)因素，小兒及部分成人ANFH患者影像學(xué)表現(xiàn)多伴有先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 (或伴有髖關(guān)節(jié)不完全脫位)者，導(dǎo)師多責(zé)之先天稟賦不足，腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精不足則骨失養(yǎng)，腎陽虛衰則骨不堅(jiān)，后天因感受寒濕之邪或勞損而更易致骨缺血而壞死，因此ANFH的發(fā)病率明顯高于正常人。導(dǎo)師認(rèn)為“肝腎不足，經(jīng)脈瘀滯”是ANFH病變?nèi)^程的關(guān)鍵病機(jī)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，成骨細(xì)胞的凋亡可能在骨壞死中發(fā)揮了重要作用，而骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 (BMSCs)增植和轉(zhuǎn)化能力的下降與ANFH有關(guān)［3］。在這里中醫(yī)所說的“髓”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨髓及干細(xì)胞在功能上有多少相似性還有待進(jìn)一步探討。

2 辨證施治標(biāo)本兼顧

由于ANFH在病變過程中是以肝腎不足為本，痰瘀痹阻為標(biāo)，導(dǎo)師認(rèn)為具體證型上又有寒熱虛實(shí)的不同，將ANFH的辨證分為3型:(1)腎氣虧虛，寒瘀痹阻型，癥見髖部冷痛、麻木，固定不移，形寒肢冷，遇寒加重，得溫則痛減，入夜痛甚，乏力跛行，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉遲，表現(xiàn)為“虛、寒、瘀”并見，治以溫陽益氣、化瘀通絡(luò)為主，自擬活骨Ⅰ號(hào)方 (鹿角片、制川烏、桂枝、黃芪、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、牛膝、蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草)，以鹿角片、制川烏、桂枝溫陽散寒止痛，黃芪、當(dāng)歸益氣生血，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)腎壯骨，蘇木、沒藥、水蛭、伸筋草等化瘀通絡(luò)，腎陽溫熙，陰寒自匿，氣血充盈，骨絡(luò)得養(yǎng)，經(jīng)脈通暢，疼痛解而股骨頭得以氣血溫熙濡養(yǎng)。(2)濕熱瘀滯，經(jīng)脈痹阻型，癥見髖部疼痛、重著，灼熱感，活動(dòng)時(shí)痛劇，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。表現(xiàn)為“熱、濕、痰、瘀”之象，治以清熱利濕，化瘀通絡(luò)為主，自擬活骨Ⅱ號(hào)方 (蒼術(shù)、黃柏、苡仁、土茯苓、六方藤、忍冬藤、雞血藤、蜈蚣、水蛭、膽南星)，以蒼術(shù)、黃柏、苡仁、土茯苓清熱祛濕，六方藤、忍冬藤、雞血藤通絡(luò)止痛，蜈蚣、水蛭等活血化瘀通絡(luò)，或加膽南星等化痰之品。(3)肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)型，癥見髖部疼痛，隱隱無休，腰膝酸軟乏力，屈伸受限，肌肉萎縮，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉或澀。表現(xiàn)以虛為主，瘀為其標(biāo)，治以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨為主，化瘀通絡(luò)為輔，自擬活骨Ⅲ號(hào)方 (熟地、棗皮、山藥、巴戟天、桑寄生、何首烏、骨碎補(bǔ)、牛膝、全蝎、土鱉蟲)，以六味地黃湯中“三補(bǔ)”補(bǔ)益肝腎，巴戟天、桑寄生、何首烏平補(bǔ)陰陽，骨碎補(bǔ)、牛膝強(qiáng)筋健骨，全蝎、土鱉蟲化瘀通絡(luò)。在協(xié)定方的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師常根據(jù)患者癥候的不同隨證加減，如患者原發(fā)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等濕熱毒盛者常加用白花蛇舌草、半枝蓮;疼痛較重者加用膽南星等藥物;脾主四末，癥見患肢肌肉萎縮者，常加用益氣健脾等藥物。

3 外治法體現(xiàn)中醫(yī)整體觀

導(dǎo)師認(rèn)為ANFH的治療單純依靠中藥內(nèi)服難收全功，必須內(nèi)外合治［4］，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)配制活骨散、溫通泡浴散、活血定痛散、熱腫消等驗(yàn)方，以散劑為主要?jiǎng)┬?，主要治療方法如?(1)蒸骨:將自制活骨散 (由川烏、草烏、川芎、乳香、沒藥、透骨草、馬前子等藥組成)調(diào)敷患處，用TDP神燈 (特定頻率的紅外線)照射，每日1次，每次30min，藥物及特定頻率的紅外線效應(yīng)，活血通絡(luò)，改善局部微循環(huán)而達(dá)到輔助治療目的。(2)中藥藥水浴:將配制的溫通泡浴散 (由桂枝、蘇木、紅花、當(dāng)歸、川芎、細(xì)辛、透骨草、伸筋草、羌活等藥組成)先用開水浸泡5min，然后倒入泡浴缸中，加熱水適量，水溫調(diào)至40℃，每天泡浴1次，每次30min，全身泡浴，達(dá)到溫通經(jīng)脈之效。(3)中藥蒸氣浴;采用現(xiàn)代蒸氣浴 (桑拿)設(shè)備，將活血通絡(luò)中藥散劑轉(zhuǎn)換為藥物蒸氣，患者裸身處于全封閉高溫環(huán)境中，經(jīng)患者呼吸及全身皮膚滲透吸收，藥物及高溫作用，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，從而起到輔助治療作用。導(dǎo)師在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，ANFH不僅僅是股骨頭局部缺血壞死，而是全身的血液循環(huán)都有不同程度的障礙，因此采用溫經(jīng)活血、疏風(fēng)通絡(luò)的芳香藥物組成藥蒸方及藥浴方的配方，使患者在舒適的藥物溫水浴和藥物蒸氣浴中接受全身治療，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，起到很好的輔助治療作用。

4 中西結(jié)合，與時(shí)俱進(jìn)

在導(dǎo)師自創(chuàng)的六聯(lián)療法中，中西醫(yī)并重的理念得到了很好的體現(xiàn):(1)靜脈用藥:在充分發(fā)揮中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師提倡靜脈途徑使用促進(jìn)骨修復(fù)及活血化瘀藥物，比較常用的骨肽及中藥活血化瘀藥物單方或復(fù)方的提取物，旨在改善股骨頭的血液循環(huán)，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)。(2)介入溶栓治療:在透視下采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管超選插入旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，按序先后緩慢注入尿激酶50～100萬單位、絡(luò)泰1200～2400mg、罌粟堿30mg，每髖介入治療2～3次，每次之間相隔3～4周。早在2004年導(dǎo)師就開始探討采用“血管生成法”在介入溶栓的同時(shí)，將重組VEGF基因的真核表達(dá)載體(pcDNA2/VEGF121)經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)入髂內(nèi)及其分支動(dòng)脈注射，下游則直接向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，使其在滑膜細(xì)胞表達(dá)，以促進(jìn)股骨頭缺血壞死處新生血管形成和側(cè)枝循環(huán)建立［5］;近年來，隨著干細(xì)胞在臨床應(yīng)用的推廣，在單純介入溶栓的基礎(chǔ)上，導(dǎo)師開始探討介入溶栓并骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植的臨床研究，即在介入溶栓后將預(yù)先采集并體外培養(yǎng)擴(kuò)增后的干細(xì)胞注入股骨頭供血血管中，以期促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)的成血管及成骨修復(fù)。(3)髓心減壓聯(lián)合BMSCs移植治療:對(duì)于ANFHⅡ期 (Ficat分期)患者，尤以疼痛持續(xù)不緩解者，導(dǎo)師主張予此法治療，通過鉆孔，打破活骨與死骨之間的硬化帶，使壞死區(qū)內(nèi)壓力減小，進(jìn)而改善局部微循環(huán)，同時(shí)也改善了植入干細(xì)胞的微環(huán)境，為干細(xì)胞成骨、成血管分化創(chuàng)造條件。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射BMSCs:臨床就診的ANFH患者，其股骨頭壞死往往已達(dá)到Ⅱ期以上(Ficat分期)，而圍塌陷期 (股骨頭塌陷前與剛剛塌陷的時(shí)期)是ANFH最重要的治療階段，目前絕大多數(shù)治療都是圍繞這一期展開的，對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死病人，目前在保髖治療方面尚無太多研究。時(shí)冠軍［6］等觀察中藥聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死的療效，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合鉆孔減壓治療早期股骨頭無菌壞死的中西醫(yī)結(jié)合療法比單純鉆孔減壓術(shù)治療效果好 (P＜0.05)。自2010年開始導(dǎo)師提出“中藥聯(lián)合髖關(guān)節(jié)腔自體干細(xì)胞移植治療中晚期ANFH”，根據(jù)對(duì)前期治療患者的隨訪，發(fā)現(xiàn)此療法具有較好的治療效果［7］。

5 總結(jié)

綜上所述，ANFH是一種臨床常見的高度致殘性疾病，由于其病因、病機(jī)不明，早期診斷率低，病程長，目前臨床上尚無特效治療措施，導(dǎo)師應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療ANFH，融合了中醫(yī)傳統(tǒng)的內(nèi)外合治療法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種先進(jìn)方法，如針對(duì)不同病情應(yīng)用“經(jīng)皮股動(dòng)脈介入股內(nèi)外旋動(dòng)脈灌注絡(luò)泰注射液及自體干細(xì)胞聯(lián)合中藥全程治療”、“鉆孔減壓后自體干細(xì)胞植入聯(lián)合中藥全程治療”、“自體干細(xì)胞回輸聯(lián)合中藥全程治療”及“髖關(guān)節(jié)植入自體干細(xì)胞聯(lián)合中藥全程治療”的新技術(shù)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最先進(jìn)的干細(xì)胞技術(shù)與中醫(yī)的特色療法相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使股骨頭壞死的治療方法更加豐富完善，同時(shí)使中醫(yī)藥療效借助現(xiàn)代先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)大大提升，為保守治療股骨頭壞死擴(kuò)大了空間。

在中醫(yī)藥治療方面，導(dǎo)師緊扣“肝腎不足，經(jīng)脈瘀滯”是ANFH病變?nèi)^程的關(guān)鍵病機(jī)，主張全身與局部用藥相結(jié)合，補(bǔ)腎活骨與活血化瘀同施，自擬專方，以補(bǔ)腎活骨為總治則，或補(bǔ)益肝腎，或溫陽散寒，或清熱祛濕，以化瘀通絡(luò)貫穿始終，以改善血粘稠度，擴(kuò)張股骨頭供血血管，促進(jìn)股骨頭內(nèi)血管再生，絕大都數(shù)患者在治療1月后髖部疼痛明顯緩解，1年后大部分患者影像學(xué)檢查結(jié)果有明顯骨修復(fù)。導(dǎo)師認(rèn)為對(duì)于FicaⅡ期以下患者，逆轉(zhuǎn)病情，最大限度地修復(fù)骨壞死區(qū)，是治療的主要目的，對(duì)于FicaⅢ以上患者，治療的主要目的則是緩解疼痛，改善髖部活動(dòng)受限等癥狀，盡可能延緩人工髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

《素問·四氣調(diào)神大論》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！睂?dǎo)師十分重視未病先防，即病防變的中醫(yī)預(yù)防理念，故而我科專門制作了ANFH的科普宣教光盤，一則向廣大患者宣傳該病防治的相關(guān)知識(shí)，以期早期發(fā)現(xiàn)、診斷并治療;二則指導(dǎo)ANFH患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)師認(rèn)為醫(yī)療干預(yù)在ANFH治療中具有重要意義，而患者自我保護(hù)髖關(guān)節(jié)和加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉也不可或缺［8－9］。臨床上大部分患者由于髖部疼痛而不愿活動(dòng)患髖，逐漸導(dǎo)致患肢肌肉廢用性萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)粘連，嚴(yán)重影響了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，最終使得臨床干預(yù)治療效果大打折扣，因此導(dǎo)師十分強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性。

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