胎盤早剝30例診治分析

韋麗玉 福建省霞浦縣醫(yī)院婦產(chǎn)科 355100

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝，是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點，若處理不及時可危及母兒生命。為了探討胎盤早剝的產(chǎn)前診斷及處理方式與愈后的關(guān)系，以期改善母嬰圍產(chǎn)期結(jié)局，對本院2007年1月－2011年7月收治的30例胎盤早剝作回顧性分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年1月－2011年7月住院分娩數(shù)13 074例，發(fā)生胎盤早剝30例，發(fā)生率為0.23%。初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。平均年齡27歲（18～41歲），其中孕30～36周11例，孕37～41周19例。單胎29例，雙胎1例（為試管嬰兒）。

1.2 分類 參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版［1］。根據(jù)胎盤剝離面積將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。本組資料Ⅰ型21例（70.0%），Ⅱ型6例（20.0%），Ⅲ型3例（10.0%）。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 妊娠高血壓疾病9例，妊娠期蛋白尿6例，機械性因素4例，胎膜早破4例，其他不明原因7例。

2.2 胎盤早剝的臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性腹痛3例，持續(xù)性腹痛伴板狀腹4例，陰道少量流血1例，陰道大量流血7例，胎心監(jiān)護異常8例，胎心音消失1例，血性羊水2例，休克1例，DIC 1例，急性腎衰1例，有的病例有多項臨床表現(xiàn)。

2.3 產(chǎn)前診斷 本組病例均經(jīng)B超檢查，診斷胎盤早剝14例，診斷符合率為46.66%，其中Ⅱ、Ⅲ型8例，產(chǎn)前診斷率為88.89%，Ⅰ型6例，產(chǎn)前珍斷率為28.57%。Ⅱ、Ⅲ型胎盤早剝產(chǎn)前診斷率明顯高于Ⅰ型（P＜0.01）。其余16例有9例產(chǎn)前診斷為足月臨產(chǎn)，3例診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫，4例診斷為先兆早產(chǎn)。

2.4 分娩方式與母嬰結(jié)局 本組資料行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠24例，Ⅱ、Ⅲ型9例，Ⅰ型15例；陰道分娩6例，Ⅱ、Ⅲ型1例，Ⅰ型5例。孕產(chǎn)婦結(jié)局：30例胎盤早剝中并發(fā)DIC 2例，其中Ⅲ型胎盤早剝1例，Ⅰ型胎盤早剝1例；并發(fā)產(chǎn)后出血10例，出血量500～2 500ml，其中9例Ⅲ型胎盤早剝，1例Ⅰ型胎盤早剝；Ⅲ型胎盤早剝中有1例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中。無孕產(chǎn)婦死亡，無發(fā)生肺栓塞。圍產(chǎn)兒結(jié)局：本組資料圍產(chǎn)兒死亡2例，死亡率為6.67%，均為Ⅲ型胎盤早剝。

3 討論

胎盤早剝?yōu)楫a(chǎn)科危重癥，其發(fā)病率國內(nèi)報告為0.46%～2.1%，國外為0.5%［2］。本組資料發(fā)病率為0.23%，發(fā)病率是比較低的，這與近年來我院醫(yī)療技術(shù)的提高，以及產(chǎn)婦自身重視，產(chǎn)前保健等因素有關(guān)。

3.1 誘因 胎盤早剝基本病因不明，但部分患者有較明確的發(fā)病誘因。本組資料中妊娠高血壓疾病為胎盤早剝首要誘因，占30.00%，與國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者報告相符。其發(fā)病機制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動脈發(fā)生痙攣。引起遠端毛細血管缺血壞死而破裂出血，形成血腫，導(dǎo)致胎盤早剝。另外，妊娠期蛋白尿，胎膜早破亦是胎盤早剝的危險因素。謝獻英報告其發(fā)生率是未破膜孕婦的3倍［3］，可能與破膜后官腔壓力驟減、宮腔感染或蛻膜的凝血功能障礙有關(guān)［4］。本組資料尚有7例原因不明，在此7例中3例未診斷胎盤早剝。應(yīng)重視胎盤早剝的誘因，加強圍產(chǎn)期保健，積極防止各類誘因，有助于減少胎盤早剝和提高早期產(chǎn)前診斷率。

3.2 產(chǎn)前診斷 本組資料中Ⅱ、Ⅲ型胎盤早剝產(chǎn)前診斷率為88.89%，Ⅰ型為28.57%。Ⅰ型胎盤早剝主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)律宮縮、陰道出血和血性羊水；Ⅱ、Ⅲ型胎盤早剝病例中持續(xù)性下腹痛、胎心率異?；蛱バ囊粝?、低血壓休克或DIC較輕型發(fā)生率高。Ⅱ、Ⅲ型胎盤早剝產(chǎn)前易診斷，而且一般與子癇前期相伴，母嬰結(jié)局差。Ⅰ型胎盤早剝診斷較困難，臨床上易誤診為先兆早產(chǎn)、足月臨產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，有些甚至在產(chǎn)后檢查胎盤后才能作出診斷。對于Ⅰ型胎盤早剝，應(yīng)高度重視有無發(fā)病誘因，特別是不明原因的患者，盡量早診斷、早處理，減少不良結(jié)局的發(fā)生。上述資料中有3例誤診為先兆早產(chǎn)，特別是1例雙胎患者，保胎2d后陰道出血，急診手術(shù)，導(dǎo)致新生兒窒息。B超對胎盤早剝的診斷陽性率低，黃春榮在59例病人中僅發(fā)現(xiàn)l例胎盤后血腫［5］。故B超檢查陰性結(jié)果不能排除胎盤早剝的可能，尤其是胎盤附著于子宮后壁及以外出血為主的胎盤早剝。但是B超在排除前置胎盤時是非常有用的，故仍應(yīng)重視B超在早期診斷本癥中的重要作用，必要時反復(fù)B超檢查觀察胎盤有無增厚、胎盤后方有無液性暗區(qū)及其動態(tài)變化［6］，提高產(chǎn)前診斷。

3.3 分娩方式 本組資料行剖宮產(chǎn)術(shù)24例（80%），陰道分娩6例（20%），其中Ⅱ、Ⅲ型胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)9例（100%）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例子宮胎盤卒中，經(jīng)用子宮收縮劑、熱敷、按摩子宮處理后保留子宮。上述病例中1例來院后出現(xiàn)胎心100～120次／min，胎心監(jiān)護為無反應(yīng)型，陰道出血量少，未臨產(chǎn)，B超示胎盤早剝，剖宮產(chǎn)后胎兒死亡，術(shù)后檢查胎盤剝離1／5。故接診胎盤早剝一定要及早處理，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，讓母嬰有最好的結(jié)局。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，192.

［2］陳燕，邢玉鑒，吳乾騰.胎盤早剝62例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，15（7）：771－772.

［3］謝獻英.胎盤早期剝離早期診斷探討〔J〕.醫(yī)學(xué)文選，2005，24（5）：722－723.

［4］丁俊青.胎盤早剝60例臨床分析〔J〕.中國婦幼保健，2010，18（26）：3709.

［5］黃春榮.妊娠高血壓疾病并胎盤早剝20例臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，16（10）：183－184.

［6］Katherine H，Jerone Y.Wendy HF placental abruption〔J〕.Obslet Gyneeol，2002，57（5）：299.