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    子宮動(dòng)脈化療栓塞治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠28例分析

    2012-12-09 04:52:13
    醫(yī)學(xué)綜述 2012年20期
    關(guān)鍵詞:孕囊肌層瘢痕

    曾 燕

    (重慶急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科,重慶400014)

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)后形成子宮瘢痕處,胚胎完全位于宮腔外,被覆著子宮肌層組織及纖維瘢痕組織,是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是一種特殊部位的異位妊娠。國(guó)外文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道發(fā)生率為1∶1800~1∶2216,常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血,可能因子宮破裂或盲目刮宮而引起大出血,甚至休克。該項(xiàng)研究將子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterial arterial chemoembolization,UACE)應(yīng)用于CSP患者治療的,應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行回顧性分析。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料 收集重慶急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科2008年1月至2011年12月UACE治療CSP患者28例。年齡最小22歲,最大48歲,平均(36.18±2.73)歲;既往孕次 1~5 次;其中 1 次剖宮產(chǎn)史患者26例,2次剖宮產(chǎn)史患者2例;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1~23 年,平均(6.82 ±4.58)年。

    1.2 臨床表現(xiàn) 28例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)46~72 d。26例因停經(jīng)伴陰道不規(guī)則或持續(xù)流血而就診,2例因停經(jīng)伴腹痛而就診。血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,β-HCG)均增高,值為 2860~45 000 μg/L(化學(xué)發(fā)光法),平均(15423.63 ±248.79)μg/L。20 例(71.4%)在術(shù)前出現(xiàn)大出血,其中2例(7.1%)出現(xiàn)休克征象。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道超聲檢查為診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn),其聲像圖特征[3]為:①宮腔及宮頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊;②孕囊生長(zhǎng)于子宮峽部前壁;③膀胱與孕囊之間子宮肌層組織缺少或消失,厚度≤5 mm;④三維超聲顯示膀胱與孕囊之間子宮肌層菲薄,但孕囊完整。

    1.4 治療方法 采用改良seldinger法穿刺股動(dòng)脈,在DSA機(jī)(GE Advantx Lcvt 1250 mA機(jī))透視下,將5 Fcobra導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動(dòng)脈,使用碘海醇作為造影劑行數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA),可見(jiàn)孕囊染色及妊娠血管改變,超選擇性插入靶動(dòng)脈(左、右子宮動(dòng)脈),再行造影證實(shí)為靶動(dòng)脈后,于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)共注入甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)60~100 mg行栓塞治療,栓塞材料為2 mm×2 mm新鮮的吸收性明膠海綿顆粒(杭州艾力康科技有限公司710~1000 μm)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后,觀察30 min,生命體征穩(wěn)定,經(jīng)下腹部壓迫子宮,確認(rèn)無(wú)陰道活動(dòng)性出血后拔管,加壓包扎,并于1周內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

    1.5 術(shù)后觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后觀察陰道流血、腹部疼痛及其他并發(fā)癥情況,檢測(cè)體溫,清宮后3 d復(fù)查陰道超聲及血清β-HCG。治愈標(biāo)準(zhǔn):血清β-HCG下降,接近正常水平;陰道超聲圖像子宮切口處未見(jiàn)占位,或原包塊明顯縮小、血流信號(hào)明顯減小、消失[4,5]。

    2 結(jié)果

    2.1 治療效果 28例患者全部穿刺成功并行UACE治療;20例術(shù)前大出血患者迅速止血;所有患者均1次清宮成功,清宮術(shù)中出血量10~35 mL,平均(22.56±3.08)mL;清宮組織物送病理檢查均可見(jiàn)變性絨毛或機(jī)化胚物;所有患者術(shù)后3 d復(fù)查超聲及血清β-HCG水平,達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院。

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥 16例出現(xiàn)腰骶部輕度脹痛,不需要做特殊處理;10例術(shù)后3 d內(nèi)低熱,體溫37.6~38.2 ℃,平均(37.82 ±2.31)℃,給予一般降溫處理后體溫降至正常;12例術(shù)后少量陰道流血,色暗紅,量≤20 mL(1張衛(wèi)生巾浸血量);5例患者出現(xiàn)惡心、腹部不適等胃腸道癥狀,不需特殊處理,1周內(nèi)自行消失;隨訪3個(gè)月患者均恢復(fù)月經(jīng)。

    3 討論

    3.1 CSP發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制 CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,是一種特殊部位的異位妊娠。文獻(xiàn)[5]報(bào)道CSP在所有異位妊娠中占6%左右。目前CSP的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜、肌層發(fā)生斷裂,在此由纖維組織修復(fù)形成瘢痕組織,該處組織缺少血供產(chǎn)生細(xì)微裂隙[6]。受精卵通過(guò)這些細(xì)微裂隙而著床在子宮肌層。CSP常常并發(fā)胎盤植入,其原因是子宮切口瘢痕處底蛻膜發(fā)育不良或發(fā)生缺損,滋養(yǎng)細(xì)胞可在子宮肌層內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),絨毛與子宮肌層粘連、植入。

    3.2 UACE治療CSP的機(jī)制 UACE不但結(jié)合了TAE治療與化學(xué)藥物治療CSP優(yōu)點(diǎn),而且兩種治療方法療效具有協(xié)同作用,能更好地止血及防止術(shù)后出血。本研究中所有患者均治愈出院,顯示了這種較好的治療效果。UACE使用新鮮的吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈,可以減少出血,防止再出血;而且還使瘢痕處胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞因?yàn)槿毖毖醵鴫乃?、萎縮,避免了清宮過(guò)程中可能出現(xiàn)的大出血[7]。

    UACE在栓塞術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)注射MTX,藥物直接分布在病灶局部,提高了局部血藥濃度,同時(shí)靶血管內(nèi)血液流速減慢,使MTX較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)作用于胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞,提高了MTX治療效果;而且,動(dòng)脈內(nèi)注射MTX引起的胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、萎縮,對(duì)病灶局部微血栓的形成有促進(jìn)作用。

    3.3 UACE治療CSP的療效評(píng)價(jià) 目前對(duì)CSP的可選擇方案包括藥物治療、刮宮治療、手術(shù)治療及介入治療等,且常常選擇合適的多種方法進(jìn)行綜合治療,雖然目前還沒(méi)有形成統(tǒng)一的治療方案,然而對(duì)CSP的治療效果評(píng)價(jià)達(dá)成了一些共識(shí),即盡量減少出血量,預(yù)防大出血、子宮切除等并發(fā)癥的出現(xiàn)。該項(xiàng)研究中,清宮術(shù)中出血量10~35 mL,平均(22.56±3.08)mL,12例術(shù)后出血量≤20 mL,總出血量小于文獻(xiàn)報(bào)道的藥物化療后直接刮宮治療的出血量(30~90 mL)[3],亦小于宮腔鏡刮宮治療的出血量50 mL,以及腹腔鏡切除術(shù)治療的出血量50~200 mL[3]。沒(méi)有出現(xiàn)大出血、子宮切除等并發(fā)癥。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示UACE治療CSP是一種有效的治療手段。當(dāng)然,由于樣本量相對(duì)較少,沒(méi)有對(duì)CSP患者的孕囊直徑、孕囊大小等進(jìn)一步分組,需要在以后的研究中,加大樣本量、進(jìn)一步分型后深入研究。

    3.4 UACE治療CSP的不良反應(yīng) UACE中MTX經(jīng)動(dòng)脈直接作用于病灶局部,減少了用藥次數(shù)及時(shí)間,降低了MTX的不良反應(yīng),該項(xiàng)研究中,僅僅5例患者出現(xiàn)輕微的惡心、腹部不適等胃腸道癥狀,1周內(nèi)自行消失。

    經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization,TAE)只栓塞至微動(dòng)脈而不損傷子宮毛細(xì)血管床,不致發(fā)生缺血壞死。該項(xiàng)研究中,16例出現(xiàn)盆腔器官缺血引起的腰骶部輕度脹痛,以及10例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)低熱,未做特殊處理而自行消失。一般認(rèn)為,TAE治療中嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)與介入操作的失誤及栓塞材料選擇不當(dāng)有關(guān)。該項(xiàng)研究中,在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)造影證實(shí)子宮CSP病變的存在后,超選擇性插管到雙側(cè)子宮動(dòng)脈后再次行DSA,證實(shí)導(dǎo)管位于靶血管內(nèi),防止了誤栓及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

    子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能的影響是目前婦產(chǎn)科醫(yī)師普遍關(guān)注的問(wèn)題。文獻(xiàn)[8]報(bào)道在介入操作技術(shù)熟練的條件下,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中卵巢所受的X線輻射劑量不會(huì)發(fā)生放射性卵巢去勢(shì)的影響。該項(xiàng)研究中所有患者在3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù),但是未做術(shù)后卵巢激素水平及妊娠情況隨訪,需在以后研究中進(jìn)一步研究。

    3.5 UACE治療CSP的注意事項(xiàng)及治療體會(huì) 需要注意的是,由于雙側(cè)子宮動(dòng)脈之間存在交通支,這些交通支在平時(shí)大部分均關(guān)閉,在對(duì)側(cè)無(wú)法供血狀態(tài)下可能立即大量開(kāi)放,所以需雙側(cè)同時(shí)栓塞。

    TAE最先是作為急診搶救手段被應(yīng)用于CSP的治療[9],然而,隨著對(duì)UACE治療機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入,UACE已經(jīng)成為CSP綜合治療中一個(gè)主要組成部分[5]。該項(xiàng)研究中,20例患者術(shù)前出現(xiàn)大出血,UACE作為一種搶救手段被應(yīng)用;8例患者術(shù)前無(wú)大出血征象,UACE作為治療CSP的一種常規(guī)手段,同樣具有很好的治療效果。故認(rèn)為,對(duì)于無(wú)大出血征象CSP患者,尤其孕囊較大、血β-HCG較高患者,UACE應(yīng)該作為一種首選治療手段。

    綜上所述,UACE治療CSP具有安全有效,止血迅速,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,能保留臟器功能等優(yōu)點(diǎn),是治療CSP患者的一種安全、有效的治療方法,值得在有條件的醫(yī)院臨床推廣使用。

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