慢性胰腺炎治療現(xiàn)狀

盧連東

天津市寶坻區(qū)婦幼保健院 301800

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害、胰腺組織節(jié)段性彌漫性地發(fā)生慢性進(jìn)行性炎癥，胰腺泡和胰島組織萎縮，胰腺實(shí)質(zhì)廣泛纖維化、鈣化及胰腺導(dǎo)管串珠樣改變等不可逆的胰腺實(shí)質(zhì)破壞。CP病因復(fù)雜，包括膽管疾病、乙醇中毒、胰管梗阻、吸煙、遺傳、自身免疫、營養(yǎng)不良、高鈣、高脂、急性胰腺炎等。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可伴有胰島分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成。治療也以針對腹痛、內(nèi)外分泌功能不足及胰管狹窄、胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺等并發(fā)癥作對癥治療為主。目前CP的治療方法主要有內(nèi)科治療、內(nèi)鏡介入治療及外科手術(shù)治療3種方法。現(xiàn)對CP的治療進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)科治療

除有明確病因的阻塞性CP外，多數(shù)患者首先應(yīng)接受系統(tǒng)的內(nèi)科治療，治療后大多數(shù)癥狀可緩解。CP的一般治療可概括為避免過度勞累及精神緊張，嚴(yán)格戒煙，禁酒，控制飲食，少食多餐，避免高脂、高糖飲食，補(bǔ)充高蛋白、高維生素飲食，改善營養(yǎng)狀況，補(bǔ)充消化酶等。對于高胃酸患者可用H2受體阻滯劑，腹痛劇烈者可恰當(dāng)使用止痛劑。必要時可行腹腔神經(jīng)叢封閉。

1.1 胰蛋白酶抑制劑的應(yīng)用 其機(jī)制可能是補(bǔ)充胰酶后CCK－釋放肽調(diào)控膽囊收縮素CCK釋放減少，反饋抑制胰腺外分泌胰液，降低了胰管壓力有關(guān)。胰蛋白酶抑制劑可有效地抑制胰蛋白酶、纖維蛋白溶酶、血管舒緩素等參與胰腺自身消化酶類的活性，對氧自由基、細(xì)胞因子、纖溶系統(tǒng)也具有調(diào)節(jié)作用，通過抑制胰腺纖維化和胰腺炎性反應(yīng)，可減輕患者疼痛?？诜髣┝康鞍酌钢苿┻€可負(fù)反饋抑制胰腺內(nèi)源性分泌，阻止炎癥的發(fā)展，減輕腹痛。酶制劑宜在進(jìn)餐時服用，以確保酶的活性和與食糜充分混合發(fā)揮最大作用。配合使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑以抑制胃酸分泌可增強(qiáng)效應(yīng)。

1.2 奧曲肽、維生素、胰島素的應(yīng)用 奧曲肽可通過減少胰腺分泌和降低膽囊收縮素的水平來緩解CP患者的疼痛，可用于對胰酶治療無效的患者。有專家建議對難治性腹痛，可用奧曲肽來治療。長期脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏，應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、K、E等，同時注意補(bǔ)充維生素B12、葉酸、鐵、鈣、鉀等。病情嚴(yán)重的患者，最好通過靜脈補(bǔ)充較全面的營養(yǎng)物質(zhì)。改善胰腺外分泌功能衰退的癥狀有利于控制同時合并的糖尿病。有效控制外分泌功能不全后，應(yīng)用胰島素可明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但CP患者缺乏內(nèi)源性胰高血糖素更容易發(fā)生低血糖。因此，除了乙醇性CP患者應(yīng)盡量減少熱量的攝入（以避免感染和微血管并發(fā)癥）外，其他情況下一定程度的高血糖水平應(yīng)予接受，以避免低血糖。其他抗氧化劑的應(yīng)用，如維生素A、C、E、硒、甲硫氨酸等亦可緩解疼痛。

2 內(nèi)鏡治療

近年來，隨著微創(chuàng)科治療觀念的普及，胰腺疾病的內(nèi)鏡治療也已廣泛開展，與外科治療相比，內(nèi)鏡治療檢查和治療可一次進(jìn)行，安全性高、操作成功率高、治療痛苦小、術(shù)后癥狀緩解率高，具有較低的病死率，已逐步成為緩解胰管梗阻引起腹痛的首選方法。常規(guī)術(shù)式包括：（1）經(jīng)內(nèi)鏡胰管括約肌切開術(shù)；（2）胰管擴(kuò)張術(shù)；（3）胰管支架術(shù)；（4）內(nèi)鏡下胰管取石術(shù)；（5）內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流術(shù)；（6）內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)；（7）肉毒桿菌毒素括約肌注射；（8）超聲內(nèi)鏡下內(nèi)臟神經(jīng)（腹腔神經(jīng)節(jié)）阻滯術(shù)等方法。

2.1 內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù) 該項(xiàng)術(shù)式一般用于內(nèi)支架或其他介入治療術(shù)前，但當(dāng)狹窄僅局限于乳頭部時，也可作為獨(dú)立的治療手段。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)后行胰管引流能夠有效地降低胰腺炎的發(fā)病率。

2.2 胰管擴(kuò)張術(shù) 該術(shù)式的適應(yīng)證主要為CP胰管開口部狹窄或主胰管狹窄、內(nèi)鏡切開不充分或作為取胰石及胰管支架引流等治療的預(yù)處理。胰管結(jié)石取石術(shù)時，在胰管狹窄的部位可選用球囊或探條擴(kuò)張后取石。有胰管狹窄者可先用擴(kuò)張?zhí)綏l或球囊對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，然后行胰管內(nèi)支架植入。胰管擴(kuò)張治療短期療效較好，遠(yuǎn)期療效欠佳，易復(fù)發(fā)，較少單獨(dú)使用。

2.3 內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù) 此術(shù)式泛應(yīng)用于CP及其并發(fā)癥的臨床治療。相關(guān)研究顯示括約肌切開和支架置入可減低梗阻的胰管內(nèi)壓，有效改善CP患者的腹痛癥狀，對結(jié)石患者支架的置入有減少癥狀復(fù)發(fā)的可能。內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)治療疼痛性CP胰管結(jié)石療效類似。

2.4 內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流術(shù) CP患者的假性囊腫內(nèi)鏡治療指征：（1）有臨床癥狀；（2）囊腫逐漸增大；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（感染、出血、膽管或消化道梗阻等）；（4）可疑惡性。鏡下內(nèi)引流治療具有更多優(yōu)勢，它包括經(jīng)胃腸道黏膜穿刺和經(jīng)乳頭插管囊腫支架引流，有時還可以兩種方法相結(jié)合。成功率為80%～95%，復(fù)發(fā)率為10%～20%，并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，包括出血、腹膜后瘺、感染、支架易位等。內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流術(shù)可行性很大程度上依賴于囊腫的解剖和位置，但是成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低。胰腺假性囊腫是內(nèi)鏡治療的一個極好的適應(yīng)證，它的長期效果與手術(shù)相似。

2.5 鼻胰管引流術(shù) 該術(shù)是十二指腸鏡將引流管插入胰管內(nèi)，通過引流管將胰液引流至體外的一種方法。主要適用于胰管多發(fā)結(jié)石需多次取石治療和與主胰管相通的假性囊腫發(fā)生感染的情況。鼻胰管引流術(shù)是治療急性胰腺炎、CP和胰腺假性囊腫的有效選擇，它優(yōu)于經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，避免胰瘺，是胰液引流的有效方法。

2.6 肉毒桿菌毒素 肉毒桿菌毒素可使Oddi括約肌失去收縮能力，可作為Oddi括約肌功能失調(diào)及胰腺分裂癥的治療方法，該法短期有效率約80%，可用于CP的內(nèi)鏡治療。對于有功能性膽管疼痛的患者行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)后的癥狀反應(yīng)，肉毒桿菌毒素松弛Oddi括約肌是一種有用的方法。膽管或者胰腺疾病的Oddi括約肌功能障礙是使用肉毒桿菌毒素的另一個適應(yīng)證，內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素可緩解50%的Oddi括約肌功能障礙患者的癥狀。

2.7 超聲內(nèi)鏡治療 該方法可歸屬于內(nèi)鏡治療，其治療CP與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下引流相比主要優(yōu)點(diǎn)為：（1）準(zhǔn)確確定囊腫壁與胃、十二指腸壁的距離及其間是否存在較大的血管，以選擇最佳穿刺點(diǎn)；（2）可清楚顯示穿刺及置管的全過程，避免穿刺針刺透囊壁；（3）能觀察到囊腫縮小及消失的過程，由此判定治療結(jié)果。因此可最大限度地減少穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。但有研究表明兩者的療效和安全性方面無顯著性差異。超聲內(nèi)鏡下內(nèi)臟神經(jīng)阻滯術(shù)是在實(shí)時內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下通過向腹腔神經(jīng)節(jié)注射化學(xué)藥物而起到阻滯神經(jīng)、緩解疼痛的作用，是緩解CP所致腹痛的安全有效方法。不過，超聲內(nèi)鏡下的治療對操作醫(yī)師技術(shù)要求較高，目前尚未普及。內(nèi)鏡下治療CP有簡單、有效、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)鏡下多種治療方法的綜合運(yùn)用明顯改善傳統(tǒng)CP治療的現(xiàn)狀，提高治療水平。盡管微創(chuàng)性是內(nèi)鏡診斷和治療CP的優(yōu)勢之一，但內(nèi)鏡操作畢竟具有侵入性，并發(fā)癥的發(fā)生難以避免。早期并發(fā)癥主要為術(shù)后急性胰腺炎、出血、感染、穿孔等；晚期并發(fā)癥主要為結(jié)石復(fù)發(fā)、乳頭狹窄及與支架相關(guān)的并發(fā)癥等?？偟膩碚f，內(nèi)鏡下介入治療的遠(yuǎn)期療效是不甚滿意的，再狹窄的機(jī)會較多，有報(bào)道稱總體內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期療效不足25%。

3 外科治療

目前，盡管對CP導(dǎo)致疼痛的機(jī)制有了較為明確的認(rèn)識，但藥物治療慢性胰腺炎疼痛效果不佳，而內(nèi)鏡治療雖有長足的進(jìn)步，但手術(shù)治療仍不可替代，有報(bào)道稱，外科手術(shù)治療可以消除慢性胰腺炎疼痛等主要癥狀甚至使患者恢復(fù)到患病前生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，大約50%的CP患者最后會因難以控制的疼痛或并發(fā)胰膽管梗阻、結(jié)石、假性囊腫或局部腫塊等，而需要接受外科手術(shù)治療。CP外科手術(shù)治療目的在于消化或緩解藥物控制的疼痛，治療胰腺假囊腫、胰瘺、膽管梗阻、十二指腸梗阻等并發(fā)癥，減緩疾病進(jìn)程和改善內(nèi)外分泌功能，并取得病理結(jié)果以排除胰腺癌。CP手術(shù)的主要適應(yīng)證為：（1）各種治療難以控制的頑固性腹痛；（2）不能除外癌的診斷；（3）波及鄰近器官。CP是一種病因、病程復(fù)雜的疾病，目前還沒有一種手術(shù)方式能夠作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式解決所有患者的問題。常用的手術(shù)方式有：（1）胰管減壓術(shù)；（2）胰腺切除術(shù)；（3）止痛術(shù)等。

3.1 胰管減壓術(shù) 該術(shù)式主要用于大導(dǎo)管型CP患者。胰管內(nèi)壓力增高是導(dǎo)致CP患者腹痛的主要原因，如能有效的降低管內(nèi)的壓力，則患者的腹痛癥狀可以得到很大緩解。主要術(shù)式有以下幾種：（1）胰管口成形術(shù)；（2）胰尾切除、胰腺空腸吻合術(shù)；（3）胰尾切除、胰腺空腸內(nèi)植入吻合術(shù)；（4）胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；（5）胰管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)；（6）體部胰管空腸段側(cè)吻合術(shù)等。

3.2 胰腺切除術(shù) 該術(shù)式的適應(yīng)證主要包括：（1）胰腺病變以局限性炎癥為主要或形成局部性腫塊，但胰管無明顯擴(kuò)張或階段性、多發(fā)性狹窄；（2）與主胰管不相通的局部多發(fā)性小囊腫或合并出血的假性囊腫；（3）難與胰腺癌鑒別的胰腺腫塊；（4）合并脾大區(qū)域性門脈高壓癥；（5）已行其他術(shù)式和措施無效或復(fù)發(fā)性嚴(yán)重疼痛。具體術(shù)式和措施無效或復(fù)發(fā)性嚴(yán)重疼痛。具體術(shù)式有保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Beger術(shù)）、胰頭中心部分切除、胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Frey術(shù)）、遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)等。隨即對照研究顯示，十二指腸的胰頭切除術(shù)二種術(shù)式都是安全和有效的。

3.3 CP的止痛術(shù)有兩種 內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)和腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)，適用于CP的頑固性疼痛，藥物控制效果不佳或劑量過大、藥物成癮的患者。

4 干細(xì)胞治療

干細(xì)胞治療CP也有相關(guān)報(bào)道。干細(xì)胞是一類具有自我更新和多向分化增殖能力的原始細(xì)胞，能產(chǎn)生變現(xiàn)型和基因與自己完全相同的子細(xì)胞。既具有生理性的更新能力，又對損傷與疾病導(dǎo)致的反應(yīng)有修復(fù)功能。研究表明，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、胰源性干細(xì)胞、神經(jīng)源性干細(xì)胞、成體小干細(xì)胞，為干細(xì)胞的分離、純化提供多種途徑。隨著對干細(xì)胞研究的不斷深入，干細(xì)胞在CP治療中的應(yīng)用將有新的突破及認(rèn)識。

5 中醫(yī)治療

CP歸為中醫(yī)的“胃脘痛”、“腹痛”、“泄瀉”范疇，有報(bào)道稱中藥對非手術(shù)CP的總有效率達(dá)80%，其中治愈率約60%。CP的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為脾虛，標(biāo)實(shí)多為氣滯血淤。根據(jù)臨床癥狀及舌脈CP的證型主要分有寒實(shí)結(jié)滯型、氣滯血淤型、脾虛內(nèi)積型、脾陽虛弱型四種。用藥多以消下同用，再配合行氣活血藥物，寒實(shí)結(jié)滯應(yīng)溫中導(dǎo)滯，選大黃附子湯；氣滯血淤亦活血化淤，選隔下逐淤湯；脾虛內(nèi)積選選香砂六君子湯合保和丸治之；脾陽虛弱宜溫陽健脾，選理中湯。由于CP發(fā)病的過程是進(jìn)行性的，所以若中醫(yī)治療3～6個月無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

總之，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，慢性胰腺炎的療效得到了明顯的提高。但仍有許多問題等待解決，對CP的早診斷、早治療、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)疾病的病理改變，成為今后CP治療的主要方向。

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