單側后牙反牙合對口頜系統(tǒng)的影響及其研究進展

章成鳳(綜述)，侯愛兵(審校)

(安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔臨床醫(yī)學重點學科，安徽省口腔疾病研究省級實驗室，中央與地方共建口腔醫(yī)學中心實驗室，合肥230032)

后牙反牙合是指上頜后牙的頰尖咬于下頜對應牙齒頰尖的舌側?？梢陨婕耙粚蚨鄬ρ例X，可為單側或雙側，其中多數(shù)為單側后牙反牙合。據(jù)報道其在人群中的患病率為7%～23%［1］。單側后牙反牙合由于存在牙合干擾及沒有適當?shù)难兰庖龑?，使下頜發(fā)生側向移動，可引起顳下頜關節(jié)、頜骨、肌肉等方面的功能紊亂，從而影響口頜系統(tǒng)健康。更有學者提出，單側后牙反牙合是顳下頜關節(jié)紊亂病患者的特征之一［2］?，F(xiàn)就單側后牙反牙合對口頜系統(tǒng)的影響予以綜述。

1 單側后牙反牙合的病因及發(fā)病機制

1.1 單側后牙反牙合的病因 單側后牙反牙合可以是牙源性的、骨源性的、功能性的或混合性的，其中最常見的是功能性單側后牙反牙合，占單側后牙反牙合的67%～79%。無論何種性質，單側后牙反牙合常表現(xiàn)為上頜牙弓寬度較下頜不足［3］。造成牙弓寬度發(fā)育不足的常見原因有吮指、異常的吞咽習慣、舌系帶過短、上呼吸道阻塞(如腺樣組織增生肥大、過敏性鼻炎等引起的)等，致使牙弓內外正常的動力平衡被打破，導致牙弓寬度發(fā)育不足［4-8］。

1.2 后牙反牙合的發(fā)病機制 由于單側后牙反牙合常表現(xiàn)為上頜牙弓的寬度較下頜不足，上下頜間牙弓寬度的不協(xié)調作用于牙周黏膜及牙槽骨骨膜上的壓力感受器，并反饋于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，誘導下頜的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，使得下頜在閉口時發(fā)生偏斜，這種下頜的偏移在閉口運動開始時就會發(fā)生，而并非在到達牙尖交錯位時才發(fā)生。在下頜的閉口運動過程中，由于牙合干擾的存在及沒有正確的牙尖引導，下頜向反牙合側移動，出現(xiàn)非反牙合側髁突向前、下、中線運動，而對側髁突向后、上、外側運動，下頜產(chǎn)生偏移。牙尖斜面及顳下頜關節(jié)的結構使得下頜不僅發(fā)生側方移動，而且發(fā)生下頜旋轉。由此可見，下頜的偏移并不是以前公認的，為避免牙合干擾而產(chǎn)生的下頜機械性移位，而是為達到良好的咬合狀態(tài)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調節(jié)下頜產(chǎn)生一定方向的旋轉，直接進入牙尖交錯位，使下頜牙齒與上頜牙齒形成牙尖交錯關系，同時伴有特征性的單側后牙反牙合及下頜中線的偏移，導致顳下頜關節(jié)功能紊亂。

2 單側后牙反牙合對下頜對稱性的影響

目前關于單側后牙反牙合患者的下頜骨的對稱性說法趨于一致。國外Veli等［9］對15例單側后牙反牙合的青少年拍攝錐束CT，未發(fā)現(xiàn)單側后牙反牙合的青少年的下頜骨存在骨性的不對稱。倪琳等［10］研究26例替牙期單側后牙反牙合的兒童，通過拍攝定位頦頂位片發(fā)現(xiàn)，相對于下頜坐標系(下頜骨坐標系以雙側髁突連線及其垂直平分線為基準建立)在骨性結構上，未見下頜的不對稱，但是反牙合側第一磨牙位置與對側相比更靠近遠中及頰側，雙側髁突位置及關節(jié)間隙有差異，表明單側后牙反牙合兒童的下頜骨向反牙合側發(fā)生了功能性的側方移動，結果使安氏Ⅰ類單側后牙反牙合患者偏移后在反牙合側磨牙呈Ⅱ類關系或在非反牙合側磨牙呈Ⅲ類關系，這與臨床檢查所見一致。而以往的研究表明單側后牙反牙合患者后前位頭顱X線片顯示，下頜骨的正中結構各點偏離正中矢狀定位線，認為單側后牙反牙合會導致下頜骨結構的不對稱，以上的不同觀點可能是由于拍攝方法不同所致。

3 單側后牙反牙合對顳下頜關節(jié)的影響

顳下頜關節(jié)是由下頜骨髁突、顳骨關節(jié)面、關節(jié)盤、關節(jié)囊和關節(jié)韌帶所組成，是人體中最復雜的關節(jié)之一，單側后牙反牙合患者下頜的側向移動使雙側顳下頜關節(jié)長期出現(xiàn)不平衡運動，從而使顳下頜關節(jié)結構出現(xiàn)改變。

3.1 對髁突對稱性的影響 髁突對稱性包括形態(tài)的對稱性和位置的對稱性。蘇盈盈等［11-12］通過對22例功能性單側后牙反牙合的兒童和21例單側后牙反牙合的成人患者在上頜擴弓矯治前后均拍攝曲面斷層片和雙側閉口位矯正薛氏位片，測量髁突形態(tài)的不對稱指數(shù)和髁突在關節(jié)窩中的相對位置。結果發(fā)現(xiàn)兒童功能性單側后牙反牙合組患者兩側髁突形態(tài)無明顯不對稱，與對照組相比，髁突高度、升支高度以及兩者之和的不對稱指數(shù)均無明顯差異，說明兒童功能性單側后牙反牙合患者的髁突形態(tài)相對對稱。兒童功能性單側后牙反牙合組矯治前，兩側髁突在關節(jié)窩中的位置有明顯差異，非反牙合側關節(jié)前間隙減小，上后間隙增大。這與倪琳等［13］的研究結果一致，說明非反牙合側髁突產(chǎn)生向前、向下、向中線的運動，非反牙合側髁突在關節(jié)窩中的位置相對反牙合側更加靠前，矯治后雙側髁突位置變得相對對稱，說明下頜向反牙合側發(fā)生功能性偏斜，而這種偏斜并未導致髁突發(fā)生骨性不對稱。正畸治療可使兩側髁突位置更加協(xié)調。但是，對于成人患者髁突形態(tài)存在不對稱性，兩側髁突高度不對稱，與對照組相比，兩側髁突高度的不對稱指數(shù)明顯增大。這與國外學者Kilic等［14］的研究結果一致，試驗組矯治前后兩側髁突在關節(jié)窩中的位置均無顯著性差異。兒童患者髁突形態(tài)的相對對稱和髁突位置的不對稱與成人患者髁突形態(tài)的不對稱和髁突位置的對稱的情況，可能是由于顳下頜關節(jié)的適應性改建，顳下頜關節(jié)區(qū)(包括關節(jié)窩、關節(jié)盤和髁狀突)可隨咬合和下頜骨位置的變化而發(fā)生改建［15］。

3.2 對顳下頜關節(jié)盤的位置和形態(tài)的影響 磁共振成像由于可以同時顯示雙側顳下頜關節(jié)的軟硬組織，其敏感性、特異性和精確性都較好，是觀察雙側顳下頜關節(jié)盤的首選檢查方法。Pellizoni等［16］應用磁共振成像對15例功能性單側后牙反牙合的兒童與16例正常牙合的兒童進行檢查，并未發(fā)現(xiàn)功能性單側后牙反牙合對顳下頜關節(jié)盤的位置和結構產(chǎn)生影響。這種現(xiàn)象可能是由于關節(jié)盤位置和結構變化的量微小，尚不能被磁共振成像檢測出，另一種可能的解釋是髁突的生長和關節(jié)窩的重建使得關節(jié)盤保持在原先的位置而未發(fā)生移位。

4 對咀嚼肌的影響

咀嚼肌的主要作用是在神經(jīng)支配下通過收縮或舒張產(chǎn)生下頜運動，完成咀嚼肌系統(tǒng)的各種功能，咀嚼肌的肌電活動水平可以反映其功能狀態(tài)。與其他錯牙合畸形相比，單側后牙反牙合對咀嚼功能的影響更為嚴重。研究表明，單側后牙反牙合可以造成雙側咀嚼肌的不對稱收縮、反牙合側咀嚼肌的萎縮、咬合力下降等現(xiàn)象［17］。肌電圖能客觀、定量地反映神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的機能狀態(tài)和形態(tài)學變化，是研究神經(jīng)肌肉系統(tǒng)必備的技術手段。Andrade等［18］證明，在咀嚼運動時，單側后牙反頜的兒童雙側咀嚼肌協(xié)調性降低。李齊宏等［19］用肌電圖研究單側后牙反牙合患者咀嚼運動時咀嚼肌電變化，并與正常牙合組作比較，研究結果證實在緊咬和雙側咀嚼時，單側后牙反牙合組咬肌和顳肌前束肌電值明顯低于對照組，反牙合側明顯低于非反牙合側;單側后牙反牙合組與對照組咬肌的活動不對稱指數(shù)和顳肌前束的活動不對稱指數(shù)在緊咬和雙側咀嚼時有顯著性差異。單個后牙反牙合組與多個后牙反牙合組咬肌的活動不對稱指數(shù)和顳肌前束的活動不對稱指數(shù)在緊咬和雙側咀嚼時有顯著性差異。此種結果也得到Piancino等［20］的證實。

5 對下頜運動軌跡的影響

5.1 對髁突前伸運動軌跡的影響 正常情況下，下頜前伸運動中應僅有前牙接觸，后牙不接觸。正常牙合者髁突前伸后退軌跡重合。而研究發(fā)現(xiàn)單側后牙反牙合患者前伸后退運動軌跡多不重合［21］，提示單側后牙反牙合患者存在后牙接觸部位的干擾，即前伸牙合干擾。前伸運動是髁突沿關節(jié)結節(jié)后斜面平移的結果［22］，因此，前伸運動軌跡的對稱性在一定程度上能夠反映兩側髁突和關節(jié)結節(jié)的對稱性。進一步定量分析也發(fā)現(xiàn)單側后牙反牙合組反牙合側前伸髁道斜度明顯大于對側，前伸髁道斜度反映了關節(jié)結節(jié)后斜面的斜度因此可以判斷單側后牙反牙合者反牙合側關節(jié)結節(jié)后斜面斜度大于對側，這可能是因為單側后牙反牙合者兩側牙合的接觸狀態(tài)不同，咬合不對稱，使雙側肌肉的張力長期處于不平衡狀態(tài)，為適應這種不平衡狀態(tài)，雙側顳下頜關節(jié)隨之發(fā)生適應性形態(tài)改建，以滿足功能運動的需要。

5.2 對髁突開閉口運動軌跡的影響 開閉口運動是下頜的基本功能運動之一，正常牙合髁突開閉口運動軌跡穩(wěn)定、左右對稱，有研究發(fā)現(xiàn)單側后牙反牙合者開閉口運動軌跡范圍減小;出現(xiàn)開閉口運動軌跡交叉、彈跳、切跡，且這種改變在反牙合側和反牙合對側均可發(fā)生。這表明單側后牙反牙合者下頜運動不穩(wěn)定，運動下頜的左右側肌群張力減弱。同時，定量分析也發(fā)現(xiàn)在矢狀面上髁突最大位移量顯著小于正常組，提示雙側顳下頜關節(jié)開閉口功能運動受限。

5.3 對咀嚼運動軌跡的影響 正常咀嚼運動軌跡似滴淚水形態(tài)。單側后牙反牙合的患者，咀嚼時下頜運動軌跡常呈反向，尤其在咀嚼硬物時更為明顯。在反牙合側的發(fā)生較非反牙合側的發(fā)生率高。Piancino等［23］研究了22例單側后牙反牙合的兒童咀嚼形式發(fā)現(xiàn)，在擴弓治療之前，反牙合側的反序咀嚼環(huán)出現(xiàn)的百分率明顯高于非反牙合側。治療之前反牙合側反序咀嚼環(huán)出現(xiàn)的百分率也明顯高于治療后。個別后牙反牙合者的下頜咀嚼運動環(huán)偏離正中矢狀面的程度明顯大于正常對照組，有些咀嚼運動環(huán)呈現(xiàn)“8”字形等異常狀態(tài)。這說明反牙合關系明顯影響了下頜咀嚼運動環(huán)的類型和方向［24］。這種影響可能通過神經(jīng)反饋機制，增加咀嚼肌負荷，并可進一步影響關節(jié)的受力情況。

6 結語

單側后牙反牙合是臨床常見的錯牙合畸形之一，其病因和發(fā)病機制具有多樣性，單側后牙反牙合對口頜系統(tǒng)的影響可以表現(xiàn)在上述諸多方面，由于目前研究病例納入的標準，使用的研究方法各異，對單側后牙反牙合對口頜系統(tǒng)各部分的影響尚缺乏一致的認識。因此，及早明確單側后牙反牙合的病因和對口頜系統(tǒng)各部分的影響，及早發(fā)現(xiàn)及治療單側后牙反牙合，對于維持面部的對稱性，防止顳下頜關節(jié)紊亂病的發(fā)生和維護口頜系統(tǒng)健康有重要意義。

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