頸椎病手術(shù)治療進(jìn)展

樓永堅(jiān)(綜述)，陳紅衛(wèi)(審校)

(義烏市中心醫(yī)院骨二科，浙江義烏322000)

頸椎病的概念在20世紀(jì)50年代提出，直至60年代中期始為臨床所公認(rèn)。1958年Smith［1］及Cloward［2］分別報(bào)道了應(yīng)用頸椎前入路手術(shù)方法直接切除致壓物及椎體間植骨融合術(shù)，獲得良好效果。從此對(duì)頸椎病的研究不斷深入，治療效果不斷提高。長(zhǎng)期以來，脊柱減壓融合術(shù)一直被認(rèn)為是治療脊柱退變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。大量的臨床資料證實(shí)其在解除神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能和重建脊柱穩(wěn)定等方面具有持久和滿意的療效。但頸椎融合術(shù)后脊柱活動(dòng)受限，可引起鄰近椎間盤應(yīng)力增大而導(dǎo)致其退變加快，這促使臨床醫(yī)師考慮用適當(dāng)?shù)姆侨诤霞夹g(shù)來保持脊柱活動(dòng)度、穩(wěn)定性并重建椎間盤的生物力學(xué)特性，防止和減輕鄰近節(jié)段椎間盤退變加速。頸椎人工椎間盤置換術(shù)正是在上述背景下產(chǎn)生的。微創(chuàng)脊柱外科的迅速發(fā)展，使內(nèi)鏡輔助下神經(jīng)根減壓、椎間盤切除術(shù)、椎間融合以及人工椎間盤置換手術(shù)等成為可能，使手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。另外，同種異體椎間盤移植術(shù)［3］、椎間褪變的基因治療及人工髓核置換手術(shù)也有報(bào)道。

1 頸椎病的分型

1.1 頸型頸椎病 最早期表現(xiàn)以頸部癥狀為主，故又稱局部型頸椎病。此型是各型頸椎病的最初階段，治療以非手術(shù)療法為主。

1.2 神經(jīng)根型頸椎病 此型最多見。由于頸椎退變，導(dǎo)致壓迫物壓迫脊神經(jīng)根或被動(dòng)牽拉產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀。

1.3 脊髓型頸椎病 此型癥狀最嚴(yán)重，是由于頸椎退變結(jié)構(gòu)壓迫了脊髓。關(guān)于脊髓型頸椎病自然病史方面的研究結(jié)果表明，多數(shù)患者病情發(fā)展呈相對(duì)惡性的發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)果將造成更加嚴(yán)重的脊髓損害。多數(shù)研究認(rèn)為脊髓型頸椎病的治療應(yīng)以外科干預(yù)為主以阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，而手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)在于嚴(yán)重的不可逆的神經(jīng)功能喪失發(fā)生之前。對(duì)癥狀較輕或有椎管狹窄但無神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病的處理仍然存在爭(zhēng)議，此類患者的手術(shù)療效還缺乏證據(jù)支持［4-5］。Edwards等［6］的研究表明，輕度脊髓型頸椎病脊髓橫切面積＞40 mm2的患者，在癥狀發(fā)作6個(gè)月至1年內(nèi)手術(shù)，結(jié)果最理想。

1.4 椎動(dòng)脈型頸椎病 由于頸椎退變機(jī)械性壓迫因素或頸椎退變所致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定，致使椎動(dòng)脈遭受壓迫或刺激，使椎動(dòng)脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動(dòng)脈血供不全，出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾、視力礙障、發(fā)音不清、突發(fā)性眩暈而猝倒。因椎動(dòng)脈周圍有大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，還可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為心慌、心悸、心律紊亂和胃腸功能減退等。

1.5 食管受壓型 在少見情況下，錐體前緣的巨大骨贅可壓迫食管引起吞咽不適或困難的癥狀。

1.6 混合型 表現(xiàn)為混合有以上各型的癥狀。當(dāng)然，這些癥狀在某一患者身上不一定全部表現(xiàn)出來。

2 頸椎病的治療

嚴(yán)重的頸椎病，由于頸椎骨質(zhì)增生、椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)等，導(dǎo)致神經(jīng)壓迫，影響患者的工作和生活，往往須行手術(shù)治療。目前，對(duì)這一類疾病的手術(shù)治療方法主要包括脊柱減壓融合術(shù)和非融合術(shù)。頸椎病手術(shù)的術(shù)前計(jì)劃，主要是依據(jù)患者的神經(jīng)學(xué)和放射學(xué)情況選擇適合的手術(shù)方式。非融合前路頸椎間盤切除適用于軟性椎間盤突出、側(cè)位伸屈位X線片穩(wěn)定或者移位很小的患者。伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或其他系統(tǒng)性疾病的患者行椎間植骨融合常導(dǎo)致失敗，因而多采用非融合前路頸椎間盤切除術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重外側(cè)椎間孔狹窄或增厚的黃韌帶向前松弛，導(dǎo)致硬膜囊出現(xiàn)嚴(yán)重受壓的患者，需要進(jìn)行椎間植骨以撐開椎間隙。對(duì)先天性中央椎管狹窄、嚴(yán)重脊椎病出現(xiàn)后方橋接骨刺或者后縱韌帶骨化的，需要切除椎體才能充分獲得脊髓減壓。對(duì)于多節(jié)段獲得性椎管狹窄、后縱韌帶骨化患者，須行后路椎板成形術(shù)。人工頸椎間盤置換術(shù)作為非融合手術(shù)的代表與頸椎融合術(shù)相比，可以保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，同時(shí)提供頸椎所需的穩(wěn)定性，但只有適合前路減壓、同時(shí)該節(jié)段還沒有明顯退變和不穩(wěn)定的患者才適合接受該手術(shù)。

2.1 頸椎病微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù) 內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的革新，促進(jìn)了微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，在頸椎病的非融合減壓術(shù)方面應(yīng)用尤其迅速。微創(chuàng)治療頸椎間盤突出癥經(jīng)歷了化學(xué)溶解、經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)及經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)、椎間盤內(nèi)注射臭氧等。經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)為目前較具代表性的椎間盤源性頸椎病微創(chuàng)治療方法，近年來國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)其損傷小、效果可靠，為臨床骨科醫(yī)師能通過更小的創(chuàng)傷、更少的費(fèi)用即為患者解除痛苦提供了巨大的幫助［7-9］。但其臨床隨訪的時(shí)間尚短，還需更多的臨床研究和論證［10］。

2.2 頸椎切開減壓術(shù) 頸椎切開減壓術(shù)主要分為前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)。具體手術(shù)方法主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病變節(jié)段、致壓物來源、頸椎術(shù)前生理曲度及手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣來確定。致壓物來自前方者宜行前路手術(shù)直接去除壓迫，若患者伴有明顯的橫韌帶肥厚內(nèi)褶或后縱韌帶廣泛骨化使經(jīng)前路無法減壓者，則行后路手術(shù);若患者頸椎前后均有致壓物，或壓迫程度非常嚴(yán)重者，則行一期后路手術(shù)、二期前路手術(shù)。Gok等［11］研究結(jié)果顯示，前后路聯(lián)合手術(shù)可以有效降低多節(jié)段頸椎病的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.1 單純前路椎間盤切除術(shù) 采取有限的環(huán)形和縱向切除韌帶、纖維環(huán)以及椎體部分骨質(zhì)，在解除神經(jīng)根和脊髓的壓迫后，無須進(jìn)行椎間植骨融合。單純前路頸椎間盤切除術(shù)由于不進(jìn)行椎間植骨融合，不會(huì)導(dǎo)致取骨處的并發(fā)癥，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間，避免了與骨塊移位、骨塊塌陷和假關(guān)節(jié)形成等有關(guān)的并發(fā)癥［12］。而且，據(jù)報(bào)道非融合前路頸椎間盤切除術(shù)后70%～80%發(fā)生椎間骨性融合。單純椎間盤切除后，其上下節(jié)段椎間盤突出的發(fā)生率也比椎間盤切除植骨融合術(shù)后的發(fā)生率低。因此，對(duì)于頸椎間盤軟性突出患者的單純前路椎間盤切除術(shù)仍不失為一種簡(jiǎn)便的術(shù)式［13］。

2.2.2 前路椎間孔切開術(shù)和側(cè)方椎體次全切除術(shù)前路椎間孔切開減壓術(shù)適用于治療因軟性頸椎間盤突出或鉤椎關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致的單側(cè)椎間孔神經(jīng)壓迫者。該手術(shù)通過去除頸椎間盤的外側(cè)部分來達(dá)到單側(cè)椎間孔腹側(cè)的適當(dāng)減壓，同時(shí)保留了其余的椎間盤及椎體結(jié)構(gòu)，因而保留了運(yùn)動(dòng)節(jié)段，對(duì)軟性椎間盤突出引起的神經(jīng)根型頸椎病效果良好［14］。對(duì)無癥狀的前縱韌帶骨化伴后縱韌帶骨化引起進(jìn)行性脊髓受壓患者，可選擇性行側(cè)方椎體次全切術(shù)并避免椎體間融合。由于前縱韌帶骨化引起的椎體間內(nèi)在性穩(wěn)定，而側(cè)方椎體次全切術(shù)保留了該穩(wěn)定性，從而避免了中央次全切術(shù)需要重建穩(wěn)定的過程［15］。多節(jié)段頸椎椎體側(cè)方次全切除或側(cè)方椎間孔減壓術(shù)可對(duì)頸椎的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行廣泛減壓，同時(shí)能維持頸椎結(jié)構(gòu)比較理想的穩(wěn)定狀態(tài)和生理活動(dòng)范圍［16］，從而避免多節(jié)段植骨融合的并發(fā)癥。

2.2.3 前路減壓融合術(shù) 20世紀(jì)50年代末期Smith等［1］最先介紹了前路頸椎間盤切除融合術(shù)。此后，該手術(shù)一直被廣泛采用。對(duì)于單或雙節(jié)段病變的患者來說，該手術(shù)由于其治療效果確切往往作為首選的手術(shù)方式。椎間盤切除融合術(shù)的缺點(diǎn)在于只適用于解除明確來自椎間盤水平的壓迫，而且術(shù)中往往不能充分探查神經(jīng)根受壓情況。椎體次全切除融合術(shù)是前路手術(shù)中的另一個(gè)選擇，可以更徹底地減壓并矯正后凸畸形、重建頸椎生理曲度。但Uribe等［17］對(duì)比分析了頸前路椎間盤切除和頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)自體植骨融合加頸椎前鋼板固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床資料，發(fā)現(xiàn)椎體次全切除術(shù)式較椎間盤切除術(shù)式具有更高的早期內(nèi)固定失效率和假關(guān)節(jié)形成率。此外，對(duì)于多節(jié)段受累病例，間斷多節(jié)段椎體次全切除重建術(shù)優(yōu)于連續(xù)多節(jié)段椎體次全切除術(shù)［18］。

2.2.4 頸椎后路手術(shù) 單純軟性兩側(cè)椎間盤突出行后入路后外側(cè)椎間盤突出髓核摘除術(shù)效果良好。涉及到兩個(gè)節(jié)段以上、需要多節(jié)段減壓的病變可通過頸椎椎板切除術(shù)和成形術(shù)完成。椎板切除術(shù)能夠有效地緩解脊髓壓迫，早期能夠取得較好的療效，但由于椎體后方解剖結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，術(shù)后易出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)，甚至形成后凸畸形。經(jīng)側(cè)塊或椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定融合術(shù)可以增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，預(yù)防后凸畸形的發(fā)生。與椎板切除術(shù)相比，椎板成形術(shù)由于保留了后方的組織，減少了對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)性破壞，避免了椎板切除術(shù)后的脊柱失穩(wěn)。但其長(zhǎng)期并發(fā)癥包括頸肩痛(軸性疼痛)、椎管再狹窄、神經(jīng)根麻痹、頸椎活動(dòng)度減低及頸椎前凸消失等［19］。Skip laminectomy術(shù)選擇性地行部分椎板切除，減壓效果與椎體成形術(shù)相似。由于其保留了頸后部肌肉韌帶附著，較椎板成形術(shù)能顯著減輕術(shù)后軸性疼痛、并減少術(shù)后頸椎活動(dòng)丟失［20］。此外，在椎板切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展出了“Z”形開門、棘突劈開術(shù)等，但這些手術(shù)療效、并發(fā)癥等與單開門手術(shù)比較并無明顯優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用較少［21］。后路椎板成形術(shù)不適合于頸椎后凸畸形和頸椎不穩(wěn)定的病例。

2.3 人工椎間盤置換術(shù) 隨著頸椎融合術(shù)病例數(shù)增加及隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，其帶來的并發(fā)癥日益引起學(xué)者們的注意。融合術(shù)后脊柱活動(dòng)受限，可引起鄰近椎間盤應(yīng)力增大而導(dǎo)致其退變加快［22］，促使臨床醫(yī)師考慮用適當(dāng)?shù)姆侨诤霞夹g(shù)來保持脊柱活動(dòng)度、穩(wěn)定性和重建椎間盤的生物力學(xué)特性，防止和減輕鄰近節(jié)段椎間盤退變加速。頸椎人工椎間盤置換術(shù)正是在此背景下產(chǎn)生的。人工頸椎間盤置換術(shù)與頸椎融合術(shù)相比，可以保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度、提供頸椎所需的穩(wěn)定性，且使相鄰節(jié)段的承載力和運(yùn)動(dòng)特性趨于正?；?，理論上可減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。

目前臨床應(yīng)用較多的頸椎人工椎間盤有:①Bristol/Cummins Disc。它的主體由兩個(gè)金屬球形結(jié)構(gòu)組成，用螺釘固定在頭側(cè)和尾側(cè)兩個(gè)椎體上。其材料從開始的不銹鋼改為現(xiàn)在的鈷鉻合金。②Bryan。是目前應(yīng)用較為廣泛的頸椎人工椎間盤，由兩個(gè)鈦合金殼夾著一個(gè)聚亞安酯髓核組成，2000年1月在歐洲開始臨床應(yīng)用［23］。③Cervitech PCM(porous coated motion)頸椎人工椎間盤。2002年12月在巴西的圣保羅進(jìn)行了首例PCM人體的置換手術(shù)［24］。它的終板是由鈷鉻合金制成，超高分子質(zhì)量聚乙烯滑動(dòng)核心附著在假體的尾側(cè)部分。

頸椎人工椎間盤置換術(shù)的臨床隨訪結(jié)果基本滿意［25-26］，但是也存在諸多問題，如假體松動(dòng)、假體磨損、異位骨化甚至自發(fā)性融合等［27］。此外，人工椎間盤的遠(yuǎn)期療效及關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能的保存還要經(jīng)受時(shí)間的考驗(yàn)。頸椎每個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)特性均不一樣，未來的發(fā)展方向是為不同節(jié)段的頸椎設(shè)計(jì)出相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)中心假體［28］。

3 小結(jié)

通過對(duì)頸椎病的病理分析與全面觀察，可以確信本病主要起源于頸椎間盤的退行性變。骨贅的形成是椎間盤退變到一定程度的必然產(chǎn)物，表明頸椎的退變已經(jīng)達(dá)到難以逆轉(zhuǎn)的階段。前路減壓為治療頸椎病的主要術(shù)式，后路手術(shù)為前路手術(shù)的補(bǔ)充治療手段。近年來，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)水平迅速提高，但其臨床隨訪的時(shí)間尚短，還需更多的臨床研究、論證及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。盡管頸椎前路融合術(shù)是20世紀(jì)治療頸椎退變性疾病的重要方法，但是越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變和不穩(wěn)定可以造成原有的癥狀復(fù)發(fā)或加重，已經(jīng)成為影響頸椎前路手術(shù)治療頸椎病遠(yuǎn)期療效的一個(gè)重要因素。頸椎人工椎間盤置換術(shù)的設(shè)計(jì)理念是代替原來的椎間盤并行使其功能，實(shí)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段、減少相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的目的。然而，頸椎人工椎間盤的上述功用迄今并未被一致公認(rèn)的研究結(jié)果所證實(shí)，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值和應(yīng)用指征始終存在著爭(zhēng)議。因此，在目前情況下，頸椎前路融合術(shù)仍然是治療頸椎退變性疾病的主要手段;人工椎間盤置換術(shù)在獲得更多的臨床觀察、研究和論證后，有望成為頸椎病手術(shù)治療的一種新選擇。

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