顱腦損傷康復(fù)治療方案探討

朱文霞，劉玉虎，王洪運(yùn)(綜述)，高 晨※(審校)

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院理療科，蘭州730070;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院腦外科，蘭州730070)

多種類型的意外傷害中，顱腦損傷是致死、致殘率最高的損傷類型，部分患者因而難以重返社會(huì)。得益于神經(jīng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，顱腦損傷患者術(shù)后成活率有了極大的提高，但這并非顱腦損傷救治的終極目標(biāo)。社會(huì)的發(fā)展使廣大患者對(duì)傷后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量以及盡可能健全的社會(huì)功能提出了更高的要求，神經(jīng)康復(fù)治療隨之成為顱腦損傷臨床治療的焦點(diǎn)，而腦的可塑性與功能重組理論正是神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)［1］。目前，神經(jīng)康復(fù)治療設(shè)備及手段層出不窮，而臨床上推崇的是個(gè)體化的綜合物理康復(fù)治療方案，其具有見(jiàn)效快、無(wú)痛苦、不良反應(yīng)少等得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外常用的神經(jīng)康復(fù)治療措施加以綜述，以期指導(dǎo)臨床治療。

1 顱腦損傷康復(fù)分期

顱腦損傷康復(fù)過(guò)程大致可以分為三期:急性期，并發(fā)癥期和恢復(fù)期，物理康復(fù)治療貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程［2］。因?yàn)楦髌谥委熤攸c(diǎn)不同，物理康復(fù)治療方案也不同。

1.1 急性期 大致是傷后2周內(nèi)。患者病情危重且變化迅速，生命體征不平穩(wěn)，多有明顯意識(shí)障礙，只能被動(dòng)接受治療。臨床表現(xiàn)為肌張力低下、肌肉松弛、無(wú)自主性運(yùn)動(dòng)。治療重點(diǎn)在于搶救患者生命，維持生命體征平穩(wěn)，積極預(yù)防繼發(fā)性損害。此期物理治療可以選擇超短波，微波治療，減輕腦水腫;選擇中醫(yī)針灸開(kāi)竅治療，具有促醒效果;應(yīng)用紅外偏正光治療，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

1.2 并發(fā)癥期 大致是傷后2～6周?；颊叨嗥鞴俨l(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，以呼吸及泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)。生命體征相對(duì)平穩(wěn)。多數(shù)患者存在明顯精神障礙，少數(shù)患者存在輕度意識(shí)障礙，在家屬幫助下能夠主動(dòng)配合部分治療。臨床表現(xiàn)為肌肉痙攣、腱反射亢進(jìn)、異常的姿勢(shì)反射、異常的運(yùn)動(dòng)模式、日常生活能力獨(dú)立性差、環(huán)境的適應(yīng)性差。治療重點(diǎn)在于積極預(yù)防并治療并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輔助患者各項(xiàng)功能鍛煉。此期物理治療可以選擇高壓氧治療，促進(jìn)意識(shí)障礙及精神癥狀康復(fù);選擇電刺激、針灸治療，促進(jìn)癱瘓肌肉恢復(fù);選擇短波治療，促進(jìn)肺部滲出吸收。

1.3 恢復(fù)期 大致是傷后7周至半年?；颊叨噙z留肢體功能障礙及精神障礙，生命體征平穩(wěn)。可自行主動(dòng)配合康復(fù)治療。臨床表現(xiàn)為失用、誤用、廢用綜合征。部分關(guān)節(jié)攣縮畸形、行走姿勢(shì)異常、部分患者呈持續(xù)性軟癱狀態(tài)。體位性低血壓、褥瘡、骨質(zhì)疏松、靜脈血栓形成、各種疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征等。治療重點(diǎn)在于加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能及協(xié)調(diào)性鍛煉，恢復(fù)生活自理能力，盡可能降低后遺癥風(fēng)險(xiǎn)。此期物理治療可以繼續(xù)間斷高壓氧及針灸治療。同時(shí)配合持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器及助行器，恢復(fù)患者行走能力。

以上三個(gè)階段并非嚴(yán)格劃分，是顱腦損傷康復(fù)的黃金時(shí)期。在常規(guī)手術(shù)、藥物治療的同時(shí)，及早綜合運(yùn)用多種康復(fù)治療手段，促進(jìn)患者康復(fù)至最佳狀態(tài)。反之，錯(cuò)過(guò)這一黃金時(shí)期，患者的康復(fù)效果將無(wú)法挽回。

2 不同物理康復(fù)治療特點(diǎn)及應(yīng)用

2.1 高壓氧治療 當(dāng)顱腦損傷發(fā)生時(shí)，腦組織本身以及血-腦脊液屏障的形態(tài)、功能和代謝方面都出現(xiàn)不同程度的改變，導(dǎo)致細(xì)胞源性和血管源性腦水腫、酸中毒，并可加重腦組織的缺血、缺氧，自由基產(chǎn)生增多，引起腦組織的一系列原發(fā)及繼發(fā)性病理改變。傷后應(yīng)用高壓氧治療意義在于:①使大腦內(nèi)毛細(xì)血管血氧含量增加，氧代謝恢復(fù)，糾正腦低氧，有效改善可變性低氧區(qū)的低氧狀態(tài)，減少可逆狀態(tài)下腦細(xì)胞因低氧而壞死，促進(jìn)腦組織的修復(fù)。研究表明，高壓氧可以增加椎動(dòng)脈血流，而頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流反而減少，可提高網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，加速覺(jué)醒，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。在高壓氧治療過(guò)程中，雖然腦組織血流減少了，但血液中氧含量顯著增加，故仍能保持腦組織的氧供給［3］。②頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流減少，腦血管收縮，腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，打斷顱內(nèi)高壓和腦水腫之間的惡性循環(huán)［4］。③未完全受損和部分功能喪失的神經(jīng)細(xì)胞，在高壓氧條件下軸突側(cè)支芽生，建立新的突觸聯(lián)系，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)［5］。④有利于血管成纖維細(xì)胞的的活動(dòng)和分裂，促進(jìn)膠原纖維的產(chǎn)生，從而加速側(cè)支循環(huán)形成?；謴?fù)腦組織的有氧代謝，減少乳酸生成，有利于腦損害和腦功能的恢復(fù)［6］。⑤減少傷后血液中的丙二醛、兒茶酚胺、單胺類、興奮性氨基酸及內(nèi)皮素等有害因子，減輕腦組織的繼發(fā)性損害［7］。

2.2 針灸推拿治療 中醫(yī)認(rèn)為顱腦損傷的病機(jī)為氣機(jī)逆亂、瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)。治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀、化痰開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)為原則［8］。針灸推拿治療的意義在于［9-10］:①針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)作用。使腦血管擴(kuò)張、血流量增加;促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)與軸突的再生，激活網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞重新蘇醒;加強(qiáng)藥物的降顱壓作用;在一定程度上可以抑制自由基的產(chǎn)生及連鎖反應(yīng)的發(fā)生。②推拿可使肌群間運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)同步，肌肉收縮有序，隨意運(yùn)動(dòng)改善，增加肌肉血流量，有效地改善中樞性癱瘓?jiān)斐傻募∪鈴U用性萎縮，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。

2.1.2 動(dòng)眼神經(jīng)損傷治療 中醫(yī)認(rèn)為由于外傷導(dǎo)致的人體氣血、經(jīng)絡(luò)功能發(fā)生紊亂，以致眼部肌肉的脈絡(luò)受阻，氣血不通，肌失濡養(yǎng)，筋脈攣急，眼球失靈。王井泉［11］采用球后穴位深刺治療動(dòng)眼神經(jīng)損傷，取得了良好效果。

2.2.2 頑固性呃逆治療 中醫(yī)認(rèn)為無(wú)論實(shí)證還是虛證胃氣上逆均可致呃逆［12］。楊仕光等［13］針灸治療顱腦術(shù)后頑固性呃逆，具有無(wú)不良反應(yīng)且不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，取得良好療效。

2.2.3 面癱治療 中醫(yī)認(rèn)為外傷性面癱屬“筋縱”證，經(jīng)氣不通、筋脈失養(yǎng)，面部的經(jīng)筋得不到濡養(yǎng)所致。葛風(fēng)等［14］采取針刺、推拿頭面部腧穴治療面癱取得良好效果。西醫(yī)角度分析，針刺面部加速局部的淋巴和血液循環(huán)，減輕淤血，從而減輕面神經(jīng)受壓，抑制面神經(jīng)水腫和脫髓鞘病變的發(fā)展。同時(shí)可加強(qiáng)面神經(jīng)的血、氧供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞體蛋白質(zhì)合成，使髓鞘再生［15］。

2.2.4 頑固性竇性心動(dòng)過(guò)緩治療 顱腦損傷后竇緩系血性腦脊液對(duì)顱底外周性迷走神經(jīng)的刺激導(dǎo)致其張力過(guò)高所致［16］。楊仕光等［17］應(yīng)用中藥湯劑結(jié)合針灸治療顱腦損傷后頑固性竇緩長(zhǎng)期療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。

2.2.5 其他 針對(duì)顱腦損傷患者針灸金津、玉液、廉泉等穴位治療吞咽障礙，大橫、次髎等治療便秘，關(guān)元、中極等治療尿潴留均已取得良好效果。

2.3 紅外偏振光(簡(jiǎn)稱紅光)治療 波長(zhǎng)范圍在0.7～1.3 μm的難以被水和血紅蛋白吸收的近紅外光光譜段，被稱為“人體光學(xué)窗口”，可以深入人體5～7 cm，產(chǎn)生“光針”效應(yīng)［18］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，可見(jiàn)光能量與機(jī)體的生物大分子相互作用，改變了生物大分子振動(dòng)能級(jí)和轉(zhuǎn)動(dòng)能級(jí)的能量狀態(tài)。甚至可改變生物大分子電子能量狀態(tài)，激發(fā)體內(nèi)抗病因子。進(jìn)行自身調(diào)整，增強(qiáng)免疫功能，進(jìn)而達(dá)到改善組織供氧能力，加強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝的目的。紅光治療的意義在于:①加速肉芽組織生長(zhǎng)，加快傷口和潰瘍愈合［19］。②小劑量光動(dòng)力作用可促進(jìn)人類外周血中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞表面C3受體活性，增強(qiáng)其免疫黏附功能，并促進(jìn)淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的免疫功能，達(dá)到抗感染的效果。③光動(dòng)力作用使血管通透性增加，5-羥色胺及炎性壞死物質(zhì)的運(yùn)輸加快，使局部組織的5-羥色胺含量及末梢神經(jīng)的興奮性降低，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。④紅光照射星狀神經(jīng)節(jié)可阻斷通往頭顱的交感神經(jīng)傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)的興奮性，解除椎動(dòng)脈痙攣，治療顱腦損傷后常見(jiàn)的頸性眩暈的癥狀［20］。

2.4 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)器治療 顱腦損傷以后長(zhǎng)期意識(shí)障礙或伴有肢體多發(fā)傷的患者，因肢體缺乏主動(dòng)功能鍛煉，由此引起關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)器(coutinuous passive motion，CPM)是一個(gè)比較新的肢體功能康復(fù)理論［21］。通過(guò)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的方式模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人體自然復(fù)原力［22］。其優(yōu)點(diǎn)是:①CPM可防止制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)腫脹、疼痛等癥狀的消除［23］。②CPM能有效地減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，達(dá)到早日康復(fù)的目的。

2.5 正中神經(jīng)電刺激治療 近幾年國(guó)外學(xué)者研究表明［24］，周圍神經(jīng)電刺激對(duì)顱腦損傷后昏迷患者有促醒作用，其可能的機(jī)制是:①電刺激后腦血流量增多;②神經(jīng)遞質(zhì)量的改變;③激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行性激動(dòng)系統(tǒng)。周圍神經(jīng)電刺激目前應(yīng)用最多的是正中神經(jīng)電刺激。該方法將低頻治療儀的盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面給予電刺激即可［25］。對(duì)于昏迷患者，盡可能早地進(jìn)行神經(jīng)電刺激治療，促使昏迷患者盡早蘇醒。

2.6 經(jīng)顱磁刺激治療 磁療是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)神經(jīng)電生理技術(shù)。其生理及治療作用如下［2］:①磁場(chǎng)抑制神經(jīng)的生物電活動(dòng)，降低末梢神經(jīng)的興奮性，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用;②磁療改善血液循環(huán)，促進(jìn)出血和滲出的吸收，促進(jìn)炎性產(chǎn)物的排除;③磁療能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，提高機(jī)體免疫功能;④磁療可改變組織的理化過(guò)程，提高組織的pH值，對(duì)致病菌有抑制作用;⑤磁場(chǎng)可加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的抑制過(guò)程，改善睡眠，調(diào)整自主神經(jīng)功能，緩解肌肉痙攣;⑥另外，王曉明等［27］采用低強(qiáng)度、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療顱腦外傷后抑郁患者，收到較好的療效。

2.7 超聲波治療 主要是通過(guò)機(jī)械振動(dòng)作用于人體產(chǎn)生微細(xì)按摩效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)、空化效應(yīng)以及多種理化效應(yīng)，達(dá)到如下生理及治療作用:①使神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛、解痙作用;②加強(qiáng)組織的血液循環(huán)，提高細(xì)胞通透性，改善組織水腫［28］;③提高結(jié)締組織的彈性，使膠原纖維分解，松解粘連、攣縮，瘢痕組織變細(xì)而松軟［29］;④另外［30］，由于超聲波透過(guò)顱骨到達(dá)腦組織使局部微血管擴(kuò)張，局部血液的灌注增加，局部有氧代謝增加，以及激活局部的酶系統(tǒng)，從而使局部神經(jīng)遞質(zhì)正常化，對(duì)提高顱腦外傷的短時(shí)記憶是有幫助的。

2.8 超短波治療 又稱為透熱療法。其作用體現(xiàn)為熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。超短波治療的生理及治療意義在于:①改善血液循環(huán)，加強(qiáng)組織血供，加速炎癥產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物的清除，減輕水腫;②通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，循環(huán)改善使致痛物質(zhì)的清除加快，起到鎮(zhèn)痛作用;③降低腦水腫的含量，缺血/再灌注損傷時(shí)降低自由基的含量，提高超氧化物歧化酶的含量，從而起到保護(hù)作用［31］;④增強(qiáng)免疫功能，有利于炎癥的控制、消散，尤其適于顱腦損傷后肺部感染并發(fā)癥的防治［32］;⑤血液循環(huán)改善，組織營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)，成纖維細(xì)胞增殖，可促使組織修復(fù)愈合;⑥通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)可降低神經(jīng)興奮性，使骨骼肌、平滑肌的痙攣緩解，張力下降，為肌肉牽伸創(chuàng)造條件［33］。

2.9 神經(jīng)肌肉電刺激療法 又稱電體操療法。其治療作用:①利用肌肉收縮的泵效應(yīng)增強(qiáng)肌肉的血液循環(huán)，減輕水腫，改善營(yíng)養(yǎng)，防止、減輕和治療肌萎縮［34］;②增強(qiáng)已經(jīng)萎縮的肌肉肌力及癱瘓肌肉的再學(xué)習(xí)和易化，促進(jìn)中樞運(yùn)動(dòng)控制功能的恢復(fù)和正常運(yùn)動(dòng)模式的重建;③用于吞咽障礙的治療［35］。

2.10 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法 其治療作用主要是:①鎮(zhèn)痛。增強(qiáng)外周血液循環(huán)，增加組織血供，降低偏癱患者的肌張力，緩解痙攣。主要應(yīng)用于各種疼痛尤其是肩痛的治療［36］。②廣泛應(yīng)用于促進(jìn)偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［37］。中頻電刺激可維持外周神經(jīng)元的正常興奮，保持正確的運(yùn)動(dòng)模式，防止肌肉萎縮。通過(guò)刺激患肢防止肌肉萎縮，校正患肢異常模式。③電刺激可使周圍神經(jīng)反射向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)加強(qiáng)，腦神經(jīng)亦同時(shí)加強(qiáng)向患肢發(fā)出指令，產(chǎn)生共同作用而加速肢體功能恢復(fù)［38］。

2.11 功能性電刺激療法 其治療作用主要是通過(guò)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苄噪姶碳な瓜鄳?yīng)的肌肉收縮，以補(bǔ)償所喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)刺激傳入神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓投射到高級(jí)中樞，以促使肢體功能的重建以及心理狀態(tài)的恢復(fù)［39］。

2.12 肌電生物反饋療法 主要用于肌肉重新訓(xùn)練、張力性肌痛、放松性訓(xùn)練，抑郁［40］、大小便再訓(xùn)練等。

2.13 石蠟療法 其治療作用主要是:①溫?zé)嶙饔?。石蠟的熱容量大，?dǎo)熱性低，加熱后維持較長(zhǎng)時(shí)間的溫?zé)幔梢詼p輕疼痛，緩解痙攣，加強(qiáng)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎癥浸潤(rùn)吸收。加速組織修復(fù)，降低纖維組織的張力，使其彈性增加。②機(jī)械作用。石蠟具有良好的可塑性、柔韌性、黏滯性和伸展性。熱蠟冷卻時(shí)石蠟的體積縮小10%～20%，對(duì)組織產(chǎn)生機(jī)械壓迫作用，有利于水腫的消散。③潤(rùn)滑作用。石蠟具有油性，可增加敷蠟部位皮膚的潤(rùn)滑性，護(hù)理皮膚，軟化瘢痕。主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)肌腱的攣縮、粘連等［41］。

3 結(jié)語(yǔ)

以上對(duì)顱腦損傷后的綜合物理康復(fù)治療進(jìn)行了探討。目前，傷后早期即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療已成為顱腦損傷治療體系的重要組成部分。傷后生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓持續(xù)24 h維持在20.3 mm Hg以內(nèi)即可實(shí)施。當(dāng)然，綜合康復(fù)治療的內(nèi)容還包括預(yù)防并發(fā)癥、心理康復(fù)、肢體功能訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練、言語(yǔ)障礙訓(xùn)練以及護(hù)理等諸多方面的工作。各種治療措施恰當(dāng)綜合運(yùn)用可發(fā)揮協(xié)同作用，因此對(duì)具體患者應(yīng)當(dāng)制訂個(gè)體化康復(fù)治療方案，以最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高生存質(zhì)量，使之回歸家庭，重返社會(huì)。

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