糖尿病合并無痛性心肌缺血患者心率變異性臨床分析

高世榮

心率變異性（HRV）是目前普遍認定判斷心臟自主神經(jīng)活性最好的定量指標，是一項有價值的預(yù)測心臟事件發(fā)生的指標。2型糖尿病患者的心率變異性降低已得到很多研究證實［1］。本研究旨在探討2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者與2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者的心率變異性的差異，了解HRV對2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者診治的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年1月—2009年12月住院及門診患者，其中2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者（A組）47例，診斷符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準及WHO冠心病診斷標準，并除外合并有嚴重腎功能不全、心力衰竭、高血壓及非竇性心律患者，其中男25例，女22例，年齡（57.7±11.4）歲。2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者（B組）53例，符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準及冠心病診斷標準。其中勞累性心絞痛27例，自發(fā)性心絞痛16例，混合性心絞痛10例，其中男30例，女23例，年齡（56.8±9.6）歲。排除嚴重腎功能不全、心力衰竭、高血壓及非竇性心律患者。

1.2 監(jiān)測指標 兩組受檢者均采用Century HolterSeries 3000 V2.0系統(tǒng)進行時域分析，其指標：24h內(nèi)所有竇性心搏R-R間期的標準差（SDNN）；全程記錄中每5min R-R間期平均值的標準差（SDANNindex）；全程記錄中每5min R-R間期標準差的平均值（SDDNindex）；相鄰R-R間期差值的均方根（rMSSD）；相鄰R-R間期差值大于50ms的百分比（PNN50）。所有患者在受檢前均停用冠狀動脈擴張劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及膽堿能受體阻滯劑1周或1周以上。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié) 果

與B組相比，A組HRV指標顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組HRV時域分析比較（x±s）

3 討 論

神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)病變，其中自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為60%，臨床表現(xiàn)為心動過速、心率波動范圍?。?］。其發(fā)病機制主要與高血糖引起的代謝紊亂、葡萄糖毒性（glucotoxicity）、脂毒性（lipotoxicity）、自身免疫機制及生長因子致神經(jīng)修復(fù)異常等因素有關(guān)［2］。其中代謝異常及滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管損害對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生有重要的作用。其微血管損害主要表現(xiàn)在神經(jīng)的營養(yǎng)血管，特別是小動脈和毛細血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖沉積，以致血管腔狹窄，微血管病變發(fā)病機制涉及以下方面：細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導異常；細胞外信號分子調(diào)節(jié)異常，如各種生長因子和細胞因子（轉(zhuǎn)化生長因子-β最為重要）、腎素-血管緊張素（RAS）異常等；全身因素引起的局部變化，如高血壓、血脂異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性異常等。同時血液黏滯度增高，滋養(yǎng)神經(jīng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集而堵塞，從而導致微循環(huán)血供不足，缺血缺氧，使末梢神經(jīng)纖維軸突變性，繼以階段性或彌漫性脫髓鞘改變［3］。冠心病心絞痛的發(fā)生是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)胸1～5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺［4］。2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者心臟感覺傳入纖維嚴重損害，使其對缺血缺氧刺激的敏感性降低［3］。HRV分析實質(zhì)上是分析心率波動性的程度，反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。因此，HRV可作為心臟自主神經(jīng)活動的獨立評價指標［5］。2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能受損表現(xiàn)之一即為心率增快及心率變異性減低，HRV減低程度與其心臟功能損害程度呈正相密切相關(guān)性［6］。因此，了解心率變異性降低的程度可了解心臟自主神經(jīng)受損的情況。本組結(jié)果顯示，2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者比2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者的心率變異性減低更顯著。因此，心率變異分析能評估和反映2型糖尿病合并無痛性心肌缺血患者病情，有助于臨床上做出正確診斷和及時有效的治療。

［1］ 李勇，陳尚茹，徐靜，等.2型糖尿病患者心率變異性分析［J］.廣東醫(yī)學雜志，2004，25（2）：191.

［2］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：774-777.

［3］ 楊宇紅，趙董平，陳淑清.血栓通治療糖尿病周圍神經(jīng)病變觀察［J］.中華臨床內(nèi)科雜志，2003，15（6）：1817.

［4］ 張寧仔，杜日映.心血管病學進展［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：330.

［5］ 黃雪芳，侯成民，宋卓，等.2型糖尿病患者心臟自主神經(jīng)病變的檢測——心率變異分析［J］.中華實用醫(yī)學，2004，16（6）：300.

［6］ 何小平.糖尿病合并缺血性心臟病患者的心率變異分析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17（8）：470-471.作者簡介：高世榮，現(xiàn)工作于山西省朔州市中心醫(yī)院（郵編：038400）。