食管癌和賁門癌術(shù)后并發(fā)心律失常276例分析

王玉璇，楊 斌，李 強(qiáng)，喬菲菲，陳允清，張榮生，張羽捷

心律失常是食管癌和賁門癌術(shù)后最常見的心血管并發(fā)癥，往往會(huì)對(duì)患者術(shù)后的順利恢復(fù)造成非常不利的影響［1，2］。如果處理不及時(shí)，可能會(huì)引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡［3］。因此，及時(shí)治療和預(yù)防心律失常的發(fā)生對(duì)食管癌和賁門癌患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期有著重要的臨床意義。本文回顧性分析了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的276例食管癌和賁門癌患者臨床資料，對(duì)術(shù)后心律失常的影響因素進(jìn)行分析，探討心律失常發(fā)生的高危因素及預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2011年8月在我科確診為食管癌或賁門癌并且進(jìn)行根治性手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前心電圖檢查示竇性心律，正常心電圖，無器質(zhì)性心臟病和心律失常病史，排除術(shù)前心電圖異常者。共入選276例患者，其中男152例，女124例；年齡41歲～77歲，平均64.6歲，60歲以上高齡患者228例（82.6%）；食管上段癌14例，食管中段癌158例，食管下段癌59例，賁門癌45例，合并肺功能異常23例，高血壓病29例，糖尿病22例，腔隙性腦梗死7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，肺部感染3例，合并多種疾病者6例。

1.2 手術(shù)方法 本組276例患者均施行食管癌或賁門癌切除，食管胃吻合術(shù)，經(jīng)腹部切口吻合術(shù)7例，經(jīng)左胸切口弓下吻合術(shù)68例，經(jīng)左胸切口弓上吻合術(shù)25例，經(jīng)左胸左頸部吻合術(shù)173例，經(jīng)右胸三切口吻合術(shù)6例，電視胸腔鏡輔助下食管下段癌切除食管胃頸部吻合術(shù)7例，手術(shù)時(shí)間155min～390min，平均205min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 全組患者術(shù)后均進(jìn)入胸外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)48h，若發(fā)生心律失常時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查以明確心律失常類型，根據(jù)不同的心律失常類型選擇相應(yīng)藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸。

2 結(jié) 果

本組276例患者，83例發(fā)生心律失常，發(fā)生率30.1%，其中竇性心動(dòng)過速59例，竇性心律不齊6例，竇性心動(dòng)過緩2例，房性早搏4例，交界性早搏1例，室性早搏7例，心房纖顫2例，陣發(fā)性室上速2例。68例（81.9%）心律失常發(fā)生在術(shù)后24h以內(nèi)，15例（18.1%）發(fā)生在術(shù)后24h～48h以內(nèi)。全組患者無死亡，均治愈出院，住院時(shí)間14d～51d，平均20d，年齡超過60歲、術(shù)前合并肺功能減退及高血壓、冠心病患者，食管胃弓上或頸部吻合者，術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯增加。詳見表1。

表1 臨床因素對(duì)術(shù)后心律失常的影響

3 討 論

食管癌和賁門癌是最常見的消化道腫瘤，也是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一。中國(guó)是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家，每年全世界新增加約30萬食管癌患者，約50%出現(xiàn)在中國(guó)。外科手術(shù)是當(dāng)前食管癌和賁門癌治療的主要手段，而術(shù)后并發(fā)癥的防治是外科治療中關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是患者順利康復(fù)的重要措施［4］。心律失常是食管癌和賁門癌術(shù)后最常見的心血管并發(fā)癥，往往會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響，國(guó)內(nèi)談進(jìn)等［5］報(bào)道食管癌術(shù)后心律失常發(fā)生率為13%～47%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其心律失常發(fā)生率甚至高達(dá)50%［6］。本組心律失常比例高達(dá)30.0%，究其原因可能與本組60歲以上高齡患者所占比例達(dá)82.6%有關(guān)。盡管本研究將術(shù)前心電圖異常者排除在外，但高齡患者全身臟器不可避免存在不同程度的功能減退；此外，本組中有較大比例的患者存在糖尿病等合并癥，因此心律失常發(fā)生的幾率較高。

由于食管毗鄰心臟及大血管，手術(shù)操作會(huì)直接刺激心肺系統(tǒng)，從而對(duì)心血管功能產(chǎn)生一定的不利影響，例如手術(shù)對(duì)于心肌的直接刺激會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞的自律性增高，從而誘發(fā)心律失常。另外，手術(shù)創(chuàng)傷等因素以及弓上或頸部吻合需要切斷迷走神經(jīng)，使得交感神經(jīng)興奮性增加，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，也會(huì)引起心肌的興奮性和自律性增高，這也與本組中弓上和頸部吻合患者術(shù)后心律失常發(fā)生率高于弓下吻合者這一結(jié)果相一致。通常，弓上或頸部吻合手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷更大，對(duì)于心肺功能的影響更加明顯，會(huì)嚴(yán)重干擾機(jī)體的循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后患者若胃管不通暢或胃動(dòng)力差引起胃擴(kuò)張時(shí)，擴(kuò)張的胃擠壓心臟也會(huì)誘發(fā)心律失常的發(fā)生。因此，對(duì)于需要行高位吻合的患者，應(yīng)該引起足夠重視，術(shù)前應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，全面而細(xì)致的體格檢查及輔助檢查對(duì)于了解患者各器官功能情況非常重要。手術(shù)操作盡量輕柔，減少手術(shù)時(shí)間，改進(jìn)手術(shù)技巧，防止心律失常的發(fā)生。部分患者盡管術(shù)前心電圖提示正常，但實(shí)質(zhì)上已存在隱匿性冠心病，心臟本身可能已存在功能、代謝、結(jié)構(gòu)或器質(zhì)性變化，手術(shù)創(chuàng)傷或引起耗氧增多的一些因素可以造成心肌氧耗量增加從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

糖尿病容易引起血管病變，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或心肌微血管發(fā)生病變，心肌間質(zhì)纖維化，心肌病變成為心律失常的易患因素。

開胸手術(shù)后，肋間神經(jīng)通常會(huì)受到不同程度的牽拉和損傷，造成明顯的術(shù)后疼痛，使得患者呼吸受限而不愿咳嗽，這就會(huì)增加肺部感染和肺不張的幾率，可能引起患者呼吸淺快，發(fā)生低氧血癥，也會(huì)增加心律失常發(fā)生的幾率。因此，術(shù)后應(yīng)積極控制和預(yù)防疼痛的發(fā)生，選擇合理鎮(zhèn)痛方案，以減少肺部并發(fā)癥的形成。

術(shù)前有長(zhǎng)期吸煙史或合并肺部疾病患者，肺通氣及換氣功能受損，順應(yīng)性下降，開胸手術(shù)對(duì)呼吸功能存在一定的影響，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性異常，從而誘發(fā)心律失常。此外，弓上或頸部吻合手術(shù)中通常采用雙腔氣管插管和術(shù)中單肺通氣，也會(huì)引起不同程度的氣道損傷，術(shù)后易發(fā)生肺水腫或局灶性肺不張，也是引起心律失常的一個(gè)重要因素。

術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，控制血壓、血糖在穩(wěn)定水平，戒煙兩周以上，對(duì)于合并有肺部疾病患者，重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，通過應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器，練習(xí)腹式呼吸等手段，加強(qiáng)肺功能鍛煉，口服平喘化痰等藥物，有肺部感染征象者合理應(yīng)用敏感抗生素。另外，要重視營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，電解質(zhì)紊亂也是導(dǎo)致心律失常的危險(xiǎn)因素之一，要積極保證電解質(zhì)處于正常水平。

術(shù)中要保持麻醉平穩(wěn)，氧合充分，保持氣道暢通，需要行單肺通氣的患者應(yīng)該間斷吸痰膨肺，警惕肺不張或肺水腫的發(fā)生。術(shù)者要操作輕柔，尤其是游離食管床的過程中，避免長(zhǎng)時(shí)間對(duì)心臟和肺臟的擠壓和過度牽拉，熟悉手術(shù)操作流程，充分發(fā)揮手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練配合，盡量減少手術(shù)操作時(shí)間。

術(shù)后仍然要加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，常規(guī)霧化吸入促進(jìn)痰液排出；保持胃腸減壓管的通暢，當(dāng)懷疑引流不暢時(shí)，及時(shí)使用生理鹽水沖管，防止過度膨脹的胸胃對(duì)心肺產(chǎn)生擠壓而誘發(fā)心律失常；另外，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，保證食物順利排空也是不容忽視的手段之一。

一旦發(fā)生心律失常，首先要明確心律失常的類型，通常以竇性心動(dòng)過速最為常見，這也與本研究的結(jié)果相似，此類型心律失常通常是因?yàn)槿萘坎蛔?、發(fā)熱、疼痛等引起，往往需要進(jìn)行病因治療，處理相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于房顫患者或考慮存在心功能不全的快速性心律失常患者，通常選用洋地黃類藥物毛花苷-C（西地蘭），其作用迅速，并且能夠增加心肌收縮力和減慢心率。針對(duì)緩慢型心律失常通常應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等，必要時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素提升心率。當(dāng)然，對(duì)于某些無法做出準(zhǔn)確判斷的心律失常類型，為保證患者安全，避免潛在的醫(yī)療糾紛隱患，應(yīng)該請(qǐng)心內(nèi)科協(xié)助診治，最大程度的保證患者安全和用藥準(zhǔn)確無誤。

［1］ Xue L，Pan T，Xu Z，et al.Multi-factor investigation of early postoperative cardiac arrhythmia for elderly patients with esophageal or cardiac carcinoma［J］.World J Surg，2009，33（12）：2615-2619.

［2］ 尹東海，劉陽，郭俊唐，等.食管癌術(shù)后心律失常的臨床分析［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：323-324.

［3］ 鄭世常.老年胸部手術(shù)心律失常的圍術(shù)期處理［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2005，19（2）：59-63.

［4］ H?lscher AH，F(xiàn)etzner UK，Bludau M，et al.Complications and management of complications in oesophageal surgery［J］.Zentralbl Chir，2011，136（3）：213-223.

［5］ 談進(jìn)，邱明玲，黃蘇.食管癌術(shù)后心律失常危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（5）：636-637.

［6］ Ahn HJ，Sim WS，Shim YM，et al.Thoracic epidural anesthesia does not improve the incidence of arrhythmias after transthoracic esophagectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（5）：19-21.