靜脈注射艾司洛爾治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的療效及安全性

蘇文亭 黃燕 張宇輝 周瓊 韋丙奇 鄒長虹 安濤 郭瀟 呂蓉 張健

β受體阻滯劑是慢性收縮性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)之一。但是，對于急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，主要是急性左心衰竭患者，使用β受體阻滯劑尤其是靜脈應(yīng)用尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。臨床實踐顯示，缺血性心臟病，如急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者，并發(fā) AHF時，常有其獨特的發(fā)病機(jī)制，本研究針對AMI并發(fā)AHF患者，在常規(guī)治療效果不佳而血壓、心率相對基線升高的情況下，嘗試靜脈使用超短效β受體阻滯劑艾司洛爾，并觀察其臨床療效及安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2008年8月至2011年8月在本院心力衰竭監(jiān)護(hù)病房(HFCU)住院的AMI并發(fā)AHF患者11例，其中男性4例，女性7例，年齡48～79歲，平均(67.7±8.8)歲。所有病例均符合2007年《European Heart Journal》雜志發(fā)表的 AMI定義［1］及2010年我國頒布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》中AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，心功能根據(jù)Killip分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ～Ⅲ級。與基礎(chǔ)水平比較，患者AHF發(fā)作時血壓升高、心率加快。排除標(biāo)準(zhǔn):支氣管哮喘急性發(fā)作或有支氣管哮喘病史、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心原性休克或發(fā)病時血壓≤90/60 mm Hg，心率 ＜60次/min、正在使用洋地黃和其他正性肌力作用藥物。

1.2 研究方法

所有患者入院后予常規(guī)心電、胸片和超聲等輔助檢查并測定基線血清NT-proBNP水平?；颊呒毙宰笮乃ソ?，均常規(guī)給予規(guī)范的抗心衰治療，如靜脈應(yīng)用嗎啡、利尿劑、硝普鈉、硝酸酯類藥物等，在療效不顯著、癥狀無明顯緩解時予以靜脈應(yīng)用艾司洛爾，具體方案為:首劑0.5 mg/kg靜脈注射1 min;繼之以0.05 mg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入。用藥過程持續(xù)監(jiān)測血壓、心電，并根據(jù)血壓、心率變化，每10～20 min 調(diào)整一次劑量，每次增減 0.05 mg·kg-1·min-1，最大劑量不超過 0.2 mg·kg-1·min-1。停藥標(biāo)準(zhǔn):患者臨床癥狀明顯緩解或出現(xiàn)血壓≤90/60 mm Hg或心率＜60次/min時，則停止靜脈給藥。記錄患者治療前后生命體征、心電圖改變，肺部啰音及X線胸片肺淤血、水腫程度變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前基線臨床特征

患者治療前平均左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)(51.8 ±8.2)mm，平均左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)48.8% ±10.8%;患者治療前平均基線血清NT-proBNP水平為(2866±2326)ng/L。經(jīng)規(guī)范抗心衰治療基礎(chǔ)上給予靜脈應(yīng)用艾司洛爾(中位給藥時間38.5 h)治療(劑量及療程見表1)。

2.2 治療效果

經(jīng)治療后，11例患者臨床心力衰竭癥狀均明顯緩解，80%患者肺部啰音明顯減少，75%患者復(fù)查胸片肺淤血/肺水腫程度也明顯減輕。

表1 11例患者臨床基本情況和靜脈使用艾司洛爾治療情況

2.3 不良反應(yīng)

所有患者治療過程中均嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓，治療結(jié)束后復(fù)查心電圖，無低血壓(≤90/60 mm Hg)或心動過緩(＜60次/min)等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

歐洲心臟病協(xié)會(ESC)的2005年心力衰竭指南中指出，急性心力衰竭時靜脈注射β受體阻滯劑應(yīng)非常慎重，為ⅡB類適應(yīng)證，但如果有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速可考慮使用［3］。2010年我國頒布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》中建議:對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心力衰竭(主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動態(tài)的缺血性ST-T改變)，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心力衰竭的基礎(chǔ)上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能［2］。

本研究入選的11例AMI后發(fā)生急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重患者，臨床上均具有明確的心肌缺血表現(xiàn)，如胸悶、胸痛，心電圖有缺血性ST-T改變，同時伴有血壓升高、心率加快等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。在常規(guī)抗心力衰竭治療效果欠佳的基礎(chǔ)上，考慮心肌缺血是誘發(fā)或/和加重急性心力衰竭的關(guān)鍵因素，故嘗試靜脈應(yīng)用艾司洛爾，以對抗交感神經(jīng)過度興奮狀態(tài)，減輕左心室壁張力，改善心肌順應(yīng)性，降低心肌耗氧量;同時減慢心率，增加舒張期冠狀動脈供血，增加心肌供氧量，打破缺血-心力衰竭惡性循環(huán)。而且，根據(jù)用藥后患者血壓、心率變化情況及臨床癥狀緩解程度，調(diào)整靜脈艾司洛爾的劑量，取得了良好的臨床療效，同時避免了低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)。2號患者合并應(yīng)激性潰瘍，9號患者合并上消化道出血，使用胃腸減壓和禁食禁水，不能短期內(nèi)加上口服藥物，因此靜脈使用艾司洛爾的累積時間較長，劑量較大，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房，改長效口服制劑。

既往張健等［4］針對缺血性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭患者病程中發(fā)生的以缺血為誘因的心力衰竭急性加重，在常規(guī)抗急性心力衰竭治療前提下，緩慢靜脈注射美托洛爾治療，取得了良好的臨床療效。而本研究所采用的艾司洛爾，是一種起效快、作用時間短的靜脈β受體阻滯劑。由于其起效快，急性心力衰竭發(fā)作時可以快速抑制過度興奮的交感神經(jīng)，使升高的血壓、加快的心率迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，緩解患者癥狀;同時，由于其作用時間短，停止靜脈泵入后藥效快速消失，避免了藥物蓄積導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)。

特別需要注意的是:不是所有的缺血性心力衰竭的患者在急性發(fā)作期都可以使用靜脈β受體阻滯劑。對于冠心病心力衰竭終末期患者，心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，雖然在發(fā)作急性失代償性心力衰竭時也可表現(xiàn)為心率快、肺部啰音明顯增加，由于存活心肌極少，心臟泵功能嚴(yán)重衰竭，其血壓往往下降，而且缺血不是引發(fā)心力衰竭的主要原因。對此類患者則不適合使用靜脈β受體阻滯劑，而應(yīng)考慮應(yīng)用機(jī)械輔助裝置，如主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、左心室輔助裝置(LVAD)等，并等待條件成熟過渡到心臟移植。只有對于左心室不是特別大［本研究中患者發(fā)病前LVDd 為(51.8 ±8.2)mm］、心臟收縮功能下降不是非常明顯(本研究中患者發(fā)病前LVEF為48.8% ±10.8%)的患者，同時，在發(fā)病早期有血壓升高、心率加快、心電圖有明確缺血改變時，考慮應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑，才可能取得良好的臨床療效。同時，在臨床用藥過程中還必須密切監(jiān)測患者生命體征及心力衰竭表現(xiàn)，根據(jù)血壓、心率水平，及時調(diào)整β受體阻滯劑的速度和劑量，避免血壓、心率過度降低導(dǎo)致心力衰竭加重，影響患者預(yù)后。

在對缺血性心力衰竭急性加重患者應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑時，其適應(yīng)證和禁忌證掌握須因人而異，謹(jǐn)慎對待，尤其是對于發(fā)作時血壓較低、心率較慢的患者，更應(yīng)注意權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。

［1］Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction.Circulation，2007，116:2634-2653.

［2］Chinese Society of Cardiology，Chinese JournalofCardiology Editorial Committee.Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure.Chin J Cardiol，2010，38:198-208.(in Chinese)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:198-208.

［3］Nieminen MS，B?hm M，Cowie MR，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26:384-416.

［4］Zhang J，Dou Kf，Yang YJ，et al.Intravenous β-blocker infusion for ischemic heart disease patients with acute heart failure.Chin Circ J，2006，21:175-177.(in Chinese)張健，竇克非，楊躍進(jìn)，等.靜脈注射β受體阻滯劑治療缺血性心臟病慢性心力衰竭急性加重臨床經(jīng)驗總結(jié).中國循環(huán)雜志，2006，21:175-177.