特殊環(huán)境時(shí)的糖尿病飲食控制與營養(yǎng)治療（上）

無法正常進(jìn)食時(shí)，營養(yǎng)治療怎樣實(shí)施？

當(dāng)糖尿病病人在接受口腔、面部、頜部手術(shù)及外科大手術(shù)后或并患消化道急性炎癥、食道狹窄及急重癥（如酮癥酸中毒、高燒等）等情況下往往無法正常進(jìn)食，此時(shí)營養(yǎng)治療可分三種情況對(duì)待：

1.短期（1～3天）無法正常進(jìn)食：如果患者之前沒有任何營養(yǎng)問題，而消化道功能基本正常,短時(shí)期的無法進(jìn)食或不宜正常進(jìn)食可考慮僅以糖尿病流質(zhì)膳食維持。流質(zhì)膳食是一種極易消化、含渣很少、食物呈流體狀態(tài)的飲食。可使用的食物包括米湯、各類米面糊、芝麻糊、排骨湯、肉湯、雞湯、肝泥湯、蔬菜水、蕃茄汁、赤豆湯、綠豆汁、嫩豆腐腦、豆?jié){、牛奶、蒸蛋、果汁等。糖尿病流質(zhì)膳食要求每日進(jìn)食6～7餐或更多，每次進(jìn)食量200～250毫升，盡管進(jìn)餐次數(shù)多，但因食物中的營養(yǎng)密度低，其所提供的熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素均無法滿足病人代謝所需，故一般不宜長期使用，僅作為一種過渡時(shí)期飲食。

2.中期（3～7天）無法正常進(jìn)食：流質(zhì)膳食無法滿足病人長時(shí)間的營養(yǎng)需要，故3天以上者應(yīng)考慮給予病人營養(yǎng)比較全面的其他膳食，如糖尿病勻漿膳。勻漿膳是將正常進(jìn)食的食物如米飯、面食、肉、蛋、蔬菜、油脂等混合用高速打碎機(jī)打成糊狀物，通過鼻飼管或經(jīng)口攝入。勻漿膳所提供的營養(yǎng)完全能滿足病人需要，可以長期使用，但制作比較麻煩，且存在質(zhì)量、衛(wèi)生等隱患，故臨床上現(xiàn)已逐步被商品化的勻漿或其他腸內(nèi)營養(yǎng)制劑所代替。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑產(chǎn)品的不斷升級(jí)，現(xiàn)在已有專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

3.不管是流質(zhì)膳食還是使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無法滿足病人營養(yǎng)需求的情況，此時(shí)應(yīng)考慮在上述營養(yǎng)補(bǔ)給的基礎(chǔ)上再適當(dāng)給予腸外營養(yǎng)支持。有關(guān)腸外營養(yǎng)支持方案應(yīng)請(qǐng)營養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)病人情況確定。

手術(shù)前、后的飲食，營養(yǎng)治療怎樣實(shí)施？

雖然糖尿病不是外科手術(shù)禁忌證，但糖尿病是外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一，它可以增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。其主要原因是患者抵抗力弱、易感染、手術(shù)時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使體內(nèi)一些促進(jìn)血糖升高的激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素及胰升血糖素等的分泌增加導(dǎo)致糖原分解和糖異生增加，此時(shí)細(xì)胞對(duì)外源性胰島素敏感性減弱，葡萄糖利用下降，同時(shí)代謝紊亂也相應(yīng)增加，可使血糖上升。也由于禁食、應(yīng)激，從而促進(jìn)脂肪大量分解，易造成低血糖、酮癥酸中毒及體液丟失，使患者術(shù)后恢復(fù)較為困難。加之患者對(duì)手術(shù)有恐懼和疑慮心理，使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝的綜合反應(yīng)，可引起血糖升高。有研究報(bào)道，一般中小手術(shù)可使血糖升高1.11mmol/L，大手術(shù)可使血糖升高2.08～4.48mmol/L，麻醉可使血糖升高0.55～2.75mmol/L。所以，控制血糖、預(yù)防病人代謝紊亂是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的根本措施。

病人手術(shù)可分為緊急手術(shù)與擇期手術(shù)兩種情況。緊急手術(shù)病人如嚴(yán)重外傷、急性闌尾、胃腸穿孔等。此時(shí)應(yīng)首先確定病人血糖水平高低及有無糖尿病急性代謝并發(fā)癥如酮癥酸中毒、水鹽代謝紊亂等。急癥手術(shù)前血糖最好控制在14 mmol/L以下，有酮癥酸中毒者也應(yīng)盡量糾正。術(shù)中及術(shù)后的處置與擇期手術(shù)病人基本相同，但應(yīng)更為積極，血糖及病情監(jiān)測(cè)應(yīng)更嚴(yán)密。

擇期手術(shù)病人又可根據(jù)糖尿病病情輕重及手術(shù)大小分別處理。如果病情輕，僅用飲食+口服降糖藥治療；空腹血糖又小于7.0mmol/L，實(shí)施小型手術(shù)者，無需改為胰島素治療，但應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。如果空腹血糖大于8.3 mmol/L，為中大手術(shù)型者，除飲食控制外，須輔助胰島素治療。入院前用長效胰島素或口服降糖藥者應(yīng)改為三餐前短效、睡前中效胰島素皮下注射，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。使空腹血糖控制在6.7～8.3mmol/L，方可擇期手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)天，病人一般都需禁食，術(shù)中用生理鹽水維持靜脈通道，每30～60分鐘測(cè)量血糖一次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，除有低血糖傾向需適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，或急癥手術(shù)前血糖控制不滿意者適當(dāng)維持小劑量胰島素治療外，一般不在術(shù)中應(yīng)用含葡萄糖或胰島素的制劑。如果需要補(bǔ)充葡萄糖，可以給予5%的葡萄糖液靜脈滴注，同時(shí)在液體中按每4克葡萄糖加普通胰島素1個(gè)單位，術(shù)中血糖控制在6.5～11.1 mmol/L即可。手術(shù)盡量爭取在2小時(shí)內(nèi)完成。由于手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體處于完全應(yīng)激狀態(tài)，物質(zhì)合成代謝幾乎為零，故手術(shù)當(dāng)天無需考慮脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)補(bǔ)充。

手術(shù)后隨著病人胃腸功能的恢復(fù)，腸道排氣后即可給予病人糖尿病流質(zhì)飲食；術(shù)后3～5天，多數(shù)病人可由流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過渡到通常飲食。但一些排氣后仍無法進(jìn)食或進(jìn)食量極少者可考慮由外周靜脈適量補(bǔ)給靜脈營養(yǎng)制劑，能量為1000千卡的靜脈營養(yǎng)處方如下：20%脂肪乳劑250ml，凡命或樂凡命500ml，25%葡萄糖液500mml，同時(shí)注意重視維生素特別是水溶性維生素制劑如水樂維他的補(bǔ)充，另根據(jù)需要給予脂溶性維生素如維他利匹特、礦物質(zhì)元素制劑安達(dá)美、鉀、鈉、鈣、鎂等的補(bǔ)充；將處方中的各種靜脈營養(yǎng)制劑混合裝入靜脈營養(yǎng)袋中由外周靜脈緩慢滴注。因液體中含有葡萄糖，應(yīng)根據(jù)病人血糖實(shí)際監(jiān)測(cè)結(jié)果，可在營養(yǎng)袋中按每4～6克糖加入1個(gè)單位的普通胰島素，應(yīng)用過程中注意每30分鐘搖晃靜脈營養(yǎng)袋數(shù)次，防止胰島素吸附于營養(yǎng)袋壁上而導(dǎo)致在液體中分布不均引起的高或低血糖。同時(shí)應(yīng)2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮一次。如果尿酮陽性，則營養(yǎng)液中不宜使用脂肪乳劑。術(shù)后3～5天，每日供應(yīng)熱量在1500～1800kcal，由食物或靜脈補(bǔ)充的總糖量應(yīng)保證在150克以上，同時(shí)增加蛋白質(zhì)或氨基酸的供給，以促進(jìn)傷口順利愈合。

病人恢復(fù)通常的糖尿病飲食后，亦可恢復(fù)術(shù)前胰島素用量。不過，經(jīng)過一次大手術(shù)及禁食若干天，胰島素用量可能會(huì)有所變化，應(yīng)密切在觀察中調(diào)整用量。正常進(jìn)食后空腹血糖應(yīng)控制在6.7～8.3 mmol/L，餐后血糖小于11.1 mmol/L。