喙突下和腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂骨折手術(shù)的效果比較

秦國昕

[摘要] 目的 比較喙突下臂叢神經(jīng)阻滯和腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于前臂骨折手術(shù)的麻醉效果。 方法 選擇2007年3月～2011年10月60例前臂骨折的手術(shù)患者，隨機(jī)分為喙突組（30例）和腋窩組（30例），分別運(yùn)用喙突下和腋路途徑施行臂叢神經(jīng)阻滯，觀察兩組麻醉效果及不良反應(yīng)。 結(jié)果 同樣容量的局麻藥，喙突組的神經(jīng)阻滯范圍和效果優(yōu)于腋窩組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P < 0.05），兩組不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 通過喙突下途徑施行臂叢神經(jīng)阻滯，用于前臂骨折的手術(shù)，效果確切。

[關(guān)鍵詞] 喙突；臂叢；神經(jīng)阻滯；前臂手術(shù)

[中圖分類號] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0124-02

前臂骨折尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折是很常見的骨折，對前臂骨折的手術(shù)治療，常選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，而臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常見阻滯不全有時(shí)需改行全麻，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本科2007年3月～2011年10月從60例前臂骨折的手術(shù)患者中，隨機(jī)選擇30例施行喙突下臂叢神經(jīng)阻滯，效果良好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

緣突組患者30例，男13例，女17例，年齡22～86歲，平均76.4歲；體重47～82 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。腋路組患者30例，男14例，女16例，年齡21～87歲，平均77.3歲；體重48～81 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 方法

兩組藥液配制均使用左旋布比卡因50 mg+利多卡因100 mg 用0.9%氯化鈉溶液稀釋成30 mL。

麻醉前30 min肌注苯巴比妥0.1 g+阿托品0.5 mg（高血壓、心動(dòng)過速患者改用鹽酸戊乙奎醚0.6 mg）。入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測P、HR、BP及SpO2；開放靜脈通道。喙突組：患者平臥，常規(guī)消毒，選擇患側(cè)喙突下2 cm穿剌點(diǎn)，6 cm長穿剌針與皮膚垂直進(jìn)針，繼向足、外及后10°左右進(jìn)針，注意不要偏向內(nèi)側(cè)，以免導(dǎo)致氣胸。經(jīng)皮下，穿胸大肌、胸小肌經(jīng)2次減壓感或出現(xiàn)異感，停止進(jìn)針，可見針體隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)，注入配制好的藥液30 mL， 推注過程中不時(shí)回抽以確定無誤入血管，撥針后按壓穿剌點(diǎn)。腋路阻滯途徑組：于患側(cè)腋窩觸及腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高處，以左手示指按壓住動(dòng)脈，以針尖指向腋窩頂方向刺入，進(jìn)入鞘膜時(shí)可有落空感，放開針體見針體隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)，推入配制藥液30 mL，推注過程中不時(shí)回抽無血液為安全，注畢可見腋窩處梭形隆起。

1.3 麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)

注射藥物后以針刺皮膚測試橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及肌皮神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺，每2 分鐘測試一次， 每一支神經(jīng)支配區(qū)域痛覺減弱時(shí)間為起效時(shí)間。麻醉后5～10 min針刺測試肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)的感覺阻滯情況，無疼痛為阻滯完全、痛覺減退為阻滯有效、痛覺無改變?yōu)樽铚o效，注藥30 min后評價(jià)各神經(jīng)的阻滯完善率；注藥后30 min 采用VAS測定鎮(zhèn)痛效果[1]：0分為無痛；10 分為劇烈疼痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；需靜脈追加咪達(dá)唑侖、芬太尼才可，7～10分重度疼痛，需改為全麻才能完成手術(shù)。0 分為完善，1～6分為有效，7～10分為無效。觀察記錄有無低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、煩躁焦慮、氣胸及針誤入血管等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量單位以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、體重、ASA分級、骨折部位及手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組阻滯起效時(shí)間比較見表1；兩組患者注藥后30 min的VAS評分比較：喙突組（2.8±1.3）分，腋路組（3.7±1.6）分，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.39，P < 0.05）。兩組臂叢神經(jīng)完全阻滯率比較：喙突組的橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)完全阻滯率優(yōu)于腋路組，其中肌皮神經(jīng)的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。兩組均無局麻藥中毒、呼吸抑制及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

前臂骨折的手術(shù)，選擇“低位”臂叢神經(jīng)麻醉，其阻滯范圍完全可以滿足手術(shù)要求；避免肌間溝、鎖骨上神經(jīng)阻滯高達(dá)6%～50%的失敗率[2]；也不會(huì)有氣胸、阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)等并發(fā)癥，更無誤入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇喙突下神經(jīng)阻滯和腋路阻滯相對較為安全。因?yàn)榻馄噬媳蹍采窠?jīng)包裹在連續(xù)相通的筋膜間隙內(nèi)，所以理論上任何途徑注藥，只要注入筋膜間隙，并加大局麻藥量，均可使全臂叢阻滯，但過大藥量易引起局麻藥毒性反應(yīng)[3]。研究表明[4]：30 mL的局麻藥用于喙突下臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于20 mL等劑量的局麻藥，原因是當(dāng)臂叢神經(jīng)鞘充盈后，再多的容量不再影響神經(jīng)阻滯的效果[5]，所以對于喙突下和腋路臂叢神經(jīng)阻滯，適當(dāng)濃度30 mL容量的局麻藥比較合適，本組用于臂叢神經(jīng)阻滯的局麻藥都配制30 mL的容量，而且左旋布比卡因復(fù)合利多卡因的阻滯效果優(yōu)良，且安全可靠[6]。

比較兩種途徑的臂叢神經(jīng)阻滯：在起效時(shí)間上喙突組橈神經(jīng)較腋路組快、正中神經(jīng)較慢，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而喙突組的尺神經(jīng)起效時(shí)間較腋路組慢、肌皮神經(jīng)較腋路組快，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；尺神經(jīng)源于臂叢下干前支內(nèi)側(cè)束，位置較深，所以對前臂尺側(cè)起效緩慢。比較兩組的神經(jīng)完全阻滯率：喙突組橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的阻滯效果優(yōu)于腋路組；其中僅肌皮神經(jīng)阻滯效果的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；正中神經(jīng)及尺神經(jīng)阻滯效果相當(dāng)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。另發(fā)現(xiàn)喙突組的神經(jīng)阻滯范圍要高于腋路組，腋路組肋間背神經(jīng)阻滯不全。因此，對于前臂骨折手術(shù)的麻醉，喙突下臂叢神經(jīng)阻滯效果良好，優(yōu)于腋路臂叢神經(jīng)阻滯途徑。

臂叢神經(jīng)的阻滯效果不僅與藥物特性、濃度容量和阻滯途徑有關(guān)，而且和阻滯技術(shù)也有關(guān)聯(lián)；區(qū)域阻滯不全大多是因盲探法致局麻藥未能注射到神經(jīng)干周圍；通過影像超聲技術(shù)施行臂叢神經(jīng)阻滯[7]，或者運(yùn)用神經(jīng)刺激器都可以提高麻醉效果[8]，有條件者在臨床上可以運(yùn)用。

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（收稿日期：2012-04-23本文編輯：林利利）