鹽酸右美托咪定應用于連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮鈥激光碎石術的臨床研究

文 剛 ，雷恩駿 ，高素清 ，李 鑫

（南昌大學a.第一附屬醫(yī)院麻醉科；b.醫(yī)學院2008級，南昌 330006）

鹽酸右美托咪定 （Dexmedetomidine hydrochloride,Dex）是一種新型的 α2腎上腺素受體（α2-AR）激動劑，具有比可樂定更強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛效應，在麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛中的輔助作用已被廣泛肯定。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術（PCNL）主要用于較大直徑或體外震波碎石（ESWL）困難結(jié)石的取出，因其屬微創(chuàng)手術及結(jié)石取凈率高，近年來發(fā)展較快。本研究目的在于探討鹽酸右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術患者的輔助鎮(zhèn)靜應用，減輕清醒患者的長時間屈曲俯臥位不適、焦慮不安、躁動等導致呼吸不規(guī)則，引起膈肌下降影響術者的操作及消除患者對手術的恐懼感，甚至脹痛不適。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準及患者知情同意且簽字。本研究為隨機、雙盲、安慰劑、平行對照研究。選擇2010年10—12月期間，南昌大學第一附屬醫(yī)院擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術患者100例。ASAⅠ—Ⅱ級，無精神疾病及高血壓病和嚴重低血壓，無重度房室傳導阻滯，無冠心病及非妊娠。其中男52例，女48例；年齡 17～76歲；體質(zhì)量 43～86 kg。 100例患者按隨機數(shù)字表法分為2組，其中連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用鹽酸右美托咪定（Dex）為實驗組（D組），連續(xù)硬膜外麻醉輔助應用等容積的生理鹽水為對照組（C組），每組均為50例，2組間患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較 ±s

表1 2組患者一般情況比較 ±s

組別 n年齡/歲 性別/例男 女ASAⅡ級/例D 組 50 47.0±10.0 38 12 57.2±11.0 46 4 C 組 50 48.0±9.0 36 14 56.5±10.0 45 5體質(zhì)量m/kg ASAⅠ級/例

1.2 研究方法

1）2組患者術前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h，術前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.5 mg，30 min后開始麻醉。

2）入室后用Dash-3000心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)動脈血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）。

3）建立靜脈通路后，準備好藥物2%利多卡因10 mL+1%羅哌卡因10 mL混合液；鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號H20090248）2 mL（200 μg）與生理鹽水稀釋至 50 mL 接上微量注射泵（WZ-50C6型,浙江大學醫(yī)學儀器有限公司）。

4）患者取側(cè)臥位，局部麻醉后，取T11—12或T12—L1間隙硬膜外穿刺、置管成功后，向下給予混合液5 mL，變換平臥位后再給予5 mL混合液。

5）等待麻醉鎮(zhèn)痛平面完善后，開始手術，手術者截石位行患側(cè)輸尿管置管，換俯臥位下行經(jīng)皮腎穿刺時，D組立即給予負荷劑量鹽酸右美托咪定靜脈泵輸注 1 μg·kg-1，輸注的時間為 10 min，繼以維持劑量 0.7 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注至術畢；C 組用同樣方法靜脈泵注生理鹽水。

1.3 觀察指標

用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測并記錄各組受檢者給藥前（TB），10 min 負總量后即刻（T0），負荷量后 5、10、15、20、25、30、45、60、90 min（簡稱 T5、T10、T15、T20、T25、T30、T45、T60、T90）各時間點的 HR、SpO2、無創(chuàng)平均MAP、RR、OAA/S。當術中SpO2<90%時進行面罩加壓供氧；HR<40次·min-1或較輸注前值低30%以下,密切觀察且給予適當劑量阿托品；MAP<7.98 kPa或較輸注前值低30%以下時，予以補液擴容；術中密切監(jiān)測心電活動及記錄警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）（評分標準見表2）。同時記錄患者術中出現(xiàn)的不良反應，包括口干、干咳、低血壓、心動過緩、焦慮不安、躁動、體動。

表2 OAA/S評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組OAA/S值在T10—T45時段相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組 OAA/S值T10—T45時段與TB相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C組各時段與TB相比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組HR值在T15—T60時段相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組HR值T15—T60時段與TB相比差異有統(tǒng)計學意義，C組各時段與TB相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。MAP、RR及SpO22組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 3 。

表 3 2 組患者各時點 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

表 3 2 組患者各時點 OAA/S、HR、MAP、RR、SpO2比較 ±s

*P<0.05與D組比較；△P<0.05與同組TB相比。

組別D 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%C 組（n=50）OAA/S HR/（次·min-1）MAP p/kPa RR/（次·min-1）SPO2/%TB T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T45 T60 T90 75.00±0.00 75.00±0.00 74.00±0.50 73.50±0.60△ 73.00±0.55△ 72.35±0.85△ 73.00±0.45△ 73.50±0.65△ 73.65±0.50△ 74.25±0.45 75.00±0.50 76.70±6.70 74.10±7.50 70.50±10.57 76.08±12.58 50.75±5.25△ 52.45±9.15△ 51.45±8.35△ 54.45±10.25△58.45±10.07△59.25±8.25△ 73.45±7.05 10.04±7.50 79.07±6.87 79.05±9.67 79.05±10.28 79.80±7.21 79.96±6.28 10.39±9.67 11.59±8.59 11.03±9.67 79.85±8.45 79.96±8.35 17.50±2.05 15.45±2.75 16.58±2.58 17.70±2.67 16.18±1.78 15.28±2.95 16.58±2.58 15.35±2.50 14.53±2.45 13.46±2.35 16.50±2.45 98.55±1.41 98.61±1.25 93.35±1.58 94.15±1.25 94.15±1.25 94.55±1.78 97.35±1.40 98.05±1.60 98.35±1.65 97.35±1.35 98.25±1.75 75.00±0.00 75.00±0.00 74.50±0.50 75.50±0.50*75.20±0.50*5.650±0.25*75.35±0.15*75.40±0.35*75.25±0.25*75.35±0.30 75.45±0.50 81.08±7.37 86.45±6.50 82.38±12.28 78.10±11.95 76.75±8.25*73.45±10.05*74.75±9.25*86.35±1.55*85.28±1.70*83.28±1.40*88.28±1.45 10.45±4.77 10.98±8.77 10.20±6.51 10.07±5.69 10.60±7.21 81.70±6.28 11.53±7.21 11.43±6.28 11.29±5.75 11.55±5.74 11.38±5.47 18.17±2.08 16.49±2.41 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.71 17.28±2.74 16.18±1.70 17.28±2.65 16.28±2.74 17.05±2.58 15.38±2.56 98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 98.28±1.57 97.48±1.78 98.48±1.50 98.48±1.00 97.48±1.45

D和C組均順利完成手術，均無嚴重麻醉反應；但術中出現(xiàn)的不良反應，2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術常被用于腎盂及輸尿管上段等部位的結(jié)石及用體外震波碎石有困難的患者，是安全、有效的微創(chuàng)手術治療方法，具有一次性碎石率高，并發(fā)癥少，無需開刀，術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點[1]。但術中常規(guī)需要在麻醉后變動體位，并且長時間清醒特殊體位下患者難以堅持，出現(xiàn)煩躁不安、體動而影響手術操作等缺點[2-3]。因此，手術過程中不僅要求連硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛完善，而且對術中鎮(zhèn)靜和記憶遺忘的需要也非常重要。

Dex是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑，受體選擇性比（α2∶α1）為 1 620∶1，是可樂定的 8倍[4]。 2008年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準用于操作鎮(zhèn)靜，2009年國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準其適應證為氣管插管和機械通氣時鎮(zhèn)靜[5]。右美托咪啶在麻醉輔助用藥方面，可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜作用；另外，圍術期應用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，能夠降低應激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，穩(wěn)定血流動力學的特點[6-7]。Dex發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用機制是通過作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2AAR[8-9]。本研究2組患者年齡、體質(zhì)量、性別、ASA分級、基礎血壓及心率接近的情況下，1 μg·kg-1的負荷劑量10 min注射完后，0.7 μg·kg-1·h-1維持，BP 呈現(xiàn)的表現(xiàn)為：先短暫性升高，后出現(xiàn)血壓下降，持續(xù)一段時間后BP逐漸恢復到基礎水平；HR在負荷劑量時立即減慢；一般SpO2>95%,對呼吸抑制小。其原因可能是Dex與位于腦干的血管舒縮中樞的α2AR結(jié)合,抑制中樞去甲腎上腺素的合成與釋放，使交感中樞的張力下降；另外，抑制脊髓前側(cè)角細胞發(fā)放沖動,使交感神經(jīng)張力下降，同時加強迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射，產(chǎn)生明顯的中樞鎮(zhèn)靜作用[9-10]。本研究2組連續(xù)硬膜外麻醉下鈥激光碎石術，輔助應用Dex結(jié)果OAA/S在術中不同時間段手術及評分效果確切，證實中劑量右美托咪定具有顯著鎮(zhèn)靜效果。

綜上所述，鹽酸右美托咪定輔助應用于連續(xù)硬膜外麻醉下鈥激光碎石術，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果確切。輔助應用右美托咪啶時，應注意選擇適當?shù)幕颊吆瓦m當?shù)慕o藥劑量，對有心動過緩和心臟傳導阻滯的患者慎用。

[1] 曾國華,李遜,吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術、治療輸尿管上段結(jié)石 [J]. 中華泌尿外科雜志，2003,10（2）：671-673．

[2] 李國才，李向宇，麥少瓊.椎管內(nèi)麻醉用于經(jīng)皮腎碎石術的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2004,20（3）；173-175．

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民出版社，2003:1805-1812.

[4] 李天佐.右美托咪啶在麻醉中的應用[J].北京醫(yī)學，2010，32（8）:587-590.

[5] 梁飛,肖曉山.鹽酸右美托咪定的臨床藥理及應用[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（5）:90-93.

[6] 趙慧人，譚志榮，周淦.HPLC-MS/MS法研究鹽酸右美托咪定注射液的人體藥物代謝學[J]．藥物分析雜志，2008,28（5）:698-701.

[7] 石佳，于欽軍．右美托米定的藥理作用及在重癥監(jiān)護病房中的應用[J]．國際麻醉學與復蘇雜志，2007，12（6）：540-542．

[8] Nelson L E，Lu J，Guo T Z，et al.The α2-Adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology，2003，98：428-436.

[9] Carollo D S，Nossaman B D，Ramadhyani U.Dexmedetomidine:a review of clinical applications [J].Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（4）：457-461.

[10] McVey J D，Tobias J D.Dexmedetomidine and ketamine for sedation during spinal anesthesia in children[J].Clin Anesth，2010，22（7）：538-545.