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    聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效觀察

    2012-08-21 04:10:40王諄張偉霞
    關(guān)鍵詞:膽總管膽道膽囊

    王諄 張偉霞

    聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效觀察

    王諄 張偉霞

    目的 分析并評(píng)價(jià)聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效。方法 將觀察對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組29例患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹,實(shí)施膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石以及T管引流術(shù),手術(shù)過程中均應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行取石;治療組29例患者通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時(shí)進(jìn)行治療。分析兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等方面的差異。結(jié)果 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間方面,治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合使用腹腔鏡與術(shù)中十二指腸鏡同步治療方法在膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的治療方面具有療效理想、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),因此值得臨床推廣應(yīng)用。

    膽囊結(jié)石; 急性膽道梗阻; 十二指腸鏡; 腹腔鏡

    膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻屬于普外科的常見病之一,傳統(tǒng)方法主要采用開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。近年來,腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快,而且微創(chuàng)技術(shù)也已整合到治療過程中,使得腹腔鏡已不是單一的膽囊切除工具,在膽道結(jié)石的臨床治療方面,聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡與內(nèi)鏡的階梯治療備受關(guān)注。筆者所在醫(yī)院2008年2月~2010年12月聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法對(duì)膽囊結(jié)石合并急性膽道梗阻患者實(shí)施治療,臨床療效令人滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2008年2月~2010年12月共收治膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻患者58例。其中男20例,女38例;年齡25~84歲,平均56歲。全部患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn):(1)表現(xiàn)出急性膽管炎或急性膽囊炎的臨床癥狀及體征;(2)表現(xiàn)出急性膽道梗阻的臨床癥狀及體征;(3)患者的總膽紅素與直接膽紅素水平上升;(4)CT及B超證實(shí)存在膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石,且其膽總管出現(xiàn)擴(kuò)張。所有患者均表現(xiàn)為程度不等的上腹疼痛、皮膚以及鞏膜黃染癥狀,其中合并急性膽源性胰腺炎者18例,急診行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)失敗者21例。

    1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹,實(shí)施膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石以及T管引流術(shù),手術(shù)過程中均應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行取石。治療組通過腹腔鏡與十二指腸鏡同時(shí)進(jìn)行治療(包括急診實(shí)施ERCP失敗者21例);將手術(shù)患者分為兩組,分別實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與ERCP。氣管插管并全麻后,患者取平仰臥位,LC組采用四孔法,分離膽囊三角,使膽囊動(dòng)脈及膽囊管顯露并游離,膽囊動(dòng)脈結(jié)扎后,分離膽囊,暫不切除,便于牽拉膽囊管,在膽囊管前壁處切開5 mm左右切口,將帶導(dǎo)絲切開刀插入膽總管;與此同時(shí),ERCP組將十二指腸鏡插進(jìn)十二指腸內(nèi),導(dǎo)絲從十二指腸乳頭處穿出,將導(dǎo)絲取出,常規(guī)方法實(shí)施ERCP+十二指腸乳頭切開(EST)+(碎石、網(wǎng)籃及球囊取石)。LC組繼續(xù)實(shí)施膽囊切除術(shù)。

    1.3 觀察指標(biāo) 本組研究主要觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及患者住院天數(shù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)及方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)后未見結(jié)石殘留病例。1例患者術(shù)后1 d肝下引流管出現(xiàn)少許含有膽汁的液體,1 d后自行緩解;1例在拔鼻膽管5 h后,由于括約肌功能失調(diào)再次造成膽道梗阻及感染,通過十二指腸鏡再次放置鼻膽管及內(nèi)支架引流最終治愈;未見上消化道出血或穿孔等并發(fā)癥;隨訪6~30個(gè)月,未見膽管狹窄病例。對(duì)照組術(shù)后有3例膽漏,通過T管造影,顯示5例膽道結(jié)石殘留,3例切口感染,連續(xù)隨訪6~33個(gè)月,共有4例膽管狹窄患者。與對(duì)照組相比,治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間顯著縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)

    3 討論

    目前,國內(nèi)外在微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻方面多采用“一步法”與“二步法”?!耙徊椒ā笔侵父骨荤R膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是住院開銷少,且保留了Oddis括約肌的完整功能,同時(shí)也存在一定的不足之處,如可能發(fā)生術(shù)后膽總管狹窄、膽漏等并發(fā)癥[1~3]?!皟刹椒ā敝饕侵感g(shù)前十二指腸鏡下膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除,該方法主要用于年齡較大或麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的病例,其最大的缺點(diǎn)是患者需經(jīng)受兩種手術(shù),因此其住院時(shí)間相應(yīng)延長、住院花費(fèi)也較高;且在十二指腸乳頭不正常時(shí),ERCP也經(jīng)常會(huì)失?。?]。對(duì)于十二指腸乳頭變異病例,例如下垂型乳頭或息室內(nèi)乳頭,或膽總管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量較多、個(gè)體較大時(shí),ERCP操作難度較大,極易導(dǎo)致失敗。如果出現(xiàn)此種情況,需給予重視,可能使膽道感染、消化道出血或穿孔以及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率大為提高[5~7]。發(fā)生膽總管下段結(jié)石嵌頓時(shí),通過膽道鏡取石的難度也較大,而且容易殘留結(jié)石;在發(fā)生合并乳頭狹窄時(shí),一期縫合膽總管的支撐及引流不到位,將增加術(shù)后膽管狹窄與膽漏的發(fā)生率[8]。

    本組所用方法具有下述優(yōu)勢(shì):(1)可實(shí)現(xiàn)同步治療,在同一麻醉下實(shí)施整個(gè)治療過程,不需二次麻醉及手術(shù),減少了手術(shù)以及住院時(shí)間,術(shù)后肛門排氣時(shí)間也明顯縮短;(2)采用順行插管,確保了手術(shù)的高成功率;(3)術(shù)中膽總管并未切開,避免干擾膽總管,確保膽總管的正常生理功能不被影響,能夠有效避免術(shù)后膽漏或膽管狹窄;(4)采取個(gè)體化治療方案,可以減少不必要的乳頭切開手術(shù),降低發(fā)生返流或括約肌功能異常的可能性。

    綜上所述,本組研究聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療方法,明顯縮短了治療的整體時(shí)間,而且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。該方法安全系數(shù)高,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]林建華,周杰,崔忠林.十二指腸鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(4):405-406,409.

    [2]秦鳴放,許紅兵.腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療膽道疾病[J].國際肝膽胰疾病雜志,2004,3(2):284 -287.

    [3]皮勇,陳德杰,陳志丹,等.腔鏡膽總管切開術(shù)與內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的臨床分析[J].臨床外科雜志,2008,16(6):392-394.

    [4]陶濤,石剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石(附523例報(bào)道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(8):649-653.

    [5]黃昌州,胡海,趙中辛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國普通外科雜志,2008,17(2):114 -116.

    [6]陳佐會(huì),羅平.內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(附51例報(bào)告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(6):569-570.

    [7]胡三元.肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的腹腔鏡處理[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(10):711 -713.

    [8]彭穎,王立新,徐智,等.內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下聯(lián)合方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2007,24(5):342 -345.

    10.3969/j.issn.1674 -4985.2012.06.058

    450000鄭州市第三人民醫(yī)院

    王諄

    2012-01-09)

    (本文編輯:李靜)

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