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    老年髖關(guān)節(jié)置換患者的抗骨質(zhì)疏松治療

    2012-08-21 04:10:42王長海劉江
    關(guān)鍵詞:骨量假體骨質(zhì)疏松癥

    王長海 劉江

    老年髖關(guān)節(jié)置換患者的抗骨質(zhì)疏松治療

    王長海 劉江

    髖關(guān)節(jié)置換; 骨質(zhì)疏松; 骨量

    半個多世紀(jì)以來,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了極大的發(fā)展,現(xiàn)已成為一項成熟的外科技術(shù),為廣大患者提高了生活質(zhì)量,但術(shù)后假體周圍骨折以及假體遠(yuǎn)期松動,一直是骨關(guān)節(jié)科亟待解決的難題。人工髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人,他們多伴有骨量減少,甚至骨質(zhì)疏松。有很多學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松與術(shù)后假體周圍骨折及假體松動關(guān)系密切[1~3]。孫國靜等[4]的觀點(diǎn)是:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體內(nèi)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間平衡被打破,破骨細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢地位,加上手術(shù)后臥床休息等廢用因素的影響,骨量的流失更為嚴(yán)重。所以,對實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,尤其是老年患者,術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視,如果不及時、有效地進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療,骨的質(zhì)量會隨年齡增長而進(jìn)一步退化,還可引發(fā)降低患者生活質(zhì)量的其他癥狀。

    1 防治骨質(zhì)疏松的意義

    1.1 可以有效降低術(shù)后假體松動 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動與假體周圍骨量丟失、骨質(zhì)疏松關(guān)系密切,在人工關(guān)節(jié)置換中,骨的質(zhì)量對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效有很大的影響,骨密度越低術(shù)后發(fā)生假體松動、沉降的幾率越大[5]。Sabo等[6]對23例(男10例,女13例)非骨水泥全髖置換患者髖臼周圍骨密度進(jìn)行隨訪,術(shù)后3個月,所有患者骨密度均較術(shù)前下降,5年后男性Ⅱ區(qū)丟失為術(shù)前71.0%,女性Ⅲ區(qū)則為術(shù)前66.8%。國內(nèi)毛賓堯等[7]對52例全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行了隨訪,也發(fā)現(xiàn)術(shù)后髖臼假體周圍骨質(zhì)骨密度和骨礦含量降低程度較其他部位嚴(yán)重。Boden等[8]對20例全髖關(guān)節(jié)置換患者股骨柄周圍骨密度進(jìn)行8年隨訪觀察,認(rèn)為假體松動組中股骨柄周圍骨量減少,而穩(wěn)定組僅股骨近端有骨量減少。沈國平等[9]采集30具新鮮股骨標(biāo)本,使用DEXA骨密度儀測試每個標(biāo)本干骺端、頸部、Ward三角區(qū)及大轉(zhuǎn)子區(qū)的骨密度,將骨質(zhì)疏松標(biāo)本進(jìn)行骨水泥和非骨水泥假體安裝,測定其生物力學(xué)性能變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn),隨著老年骨質(zhì)疏松程度的增加,假體置換后股骨上方應(yīng)變也呈增加的趨勢,隨著骨密度的增加,假體近端和遠(yuǎn)端微動隨之減少,關(guān)節(jié)假體的初始穩(wěn)定性顯著增加。并籍此得出結(jié)論:老年骨質(zhì)疏松對人工關(guān)節(jié)假體置換的影響是明顯的,骨質(zhì)疏松患者易引起關(guān)節(jié)松動,老年骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥固定假體其松動率可下降30% ~40%。

    1.2 可降低假體周圍及其他部位再骨折 老年人髖部骨折多是輕微外力引起的脆性骨折,如果忽視骨質(zhì)疏松的治療,則有極高的骨折再發(fā)生率。一項在瑞典的研究顯示,766例老年女性髖部骨折患者經(jīng)22年隨訪,再次骨折的發(fā)生情況是:骨折后一年內(nèi)15%,兩年內(nèi) 27%,五年內(nèi)可達(dá)73%[10]。國內(nèi)韋永中等[11]統(tǒng)計顯示,初次髖部骨折后因未經(jīng)正規(guī)的骨質(zhì)疏松防治,而再次骨折的發(fā)生率為21.21%,即初次骨折后僅對骨折本身治療,而未重視老年患者的全身性骨質(zhì)疏松的防治是再次骨折的重要原因。Stenvall等[12,13]論證了對老年髖部骨折患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松綜合治療的必要性。他們對老年股骨頸骨折患者術(shù)后進(jìn)行多學(xué)科綜合康復(fù)治療,發(fā)現(xiàn)同常規(guī)術(shù)后康復(fù)方法相比,綜合康復(fù)治療能明顯提高患者術(shù)后室內(nèi)獨(dú)立行走的能力,同時減少患者再次骨折的發(fā)生。

    1.3 可減輕術(shù)后疼痛,提高患者生活質(zhì)量 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛直接影響置換術(shù)的療效和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。骨質(zhì)疏松癥是人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛的主要原因之一。骨質(zhì)疏松所致疼痛,是由于骨吸收增加引起骨小梁骨折、骨組織機(jī)械變形壓迫神經(jīng)、骨鈣動員增加以及周圍肌群負(fù)荷增加引起疲勞、肌肉缺氧、代謝障礙、代謝物質(zhì)的異常刺激引起,因而進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可緩解疼痛癥狀[14]。積極地預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥,對進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換的老年人來說生活質(zhì)量會得到進(jìn)一步的提高[15]。

    2 假體周圍骨密度的測量

    骨質(zhì)疏松癥的影像診斷方法很多,如X線、定量CT、定量超聲、DEXA等,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度測量的常用方法是X線平片和雙能X線吸收法(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DEXA)。因假體周圍骨骨量丟失在20%以上時,X線平片才能判定假體周圍骨質(zhì)疏松,且X線平片不能對假體骨量丟失做定量分析。DEXA是一種精密、準(zhǔn)確、低輻射量的檢測方法,可以對假體骨量丟失做定量分析。所以,DEXA作為診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”正逐步廣泛應(yīng)用于骨科臨床。DEXA對股骨假體周圍骨量定量分析目前主要采用Gruen分區(qū)法,測定股骨假體上緣至假體柄尾均分3等份,由近至遠(yuǎn)將假體柄內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)劃分為7、6、5區(qū)和1、2、3區(qū),4區(qū)為緊靠柄尖至遠(yuǎn)端1 cm股骨干部分(圖1)。DEXA對髖臼假體周圍骨量定量分析主要采用Delee等的分法,將髓臼分為3個區(qū):以股骨頭中心點(diǎn)為中心,作水平和垂直線,將髖臼分為上(Ⅰ)、內(nèi)(Ⅱ)及下(Ⅲ)3 個分區(qū)(圖2)[16]。

    圖1 Gruen股骨分區(qū)

    圖2 Delee﹠Charnley髖臼分區(qū)

    3 預(yù)防措施

    3.1 提高骨科醫(yī)師的骨質(zhì)疏松癥診療水平 老年髖關(guān)節(jié)置換患者首先面對的往往就是骨科醫(yī)師,后者在患者的診療過程中起著主導(dǎo)作用。骨科醫(yī)師在治療患髖的同時,應(yīng)當(dāng)意識到有必要確定患者是否存在骨質(zhì)疏松癥,并評估骨質(zhì)疏松程度,采取有效措施預(yù)防患者再次發(fā)生骨折。對于已發(fā)生脆性骨折的骨質(zhì)疏松患者,接受抗骨質(zhì)疏松治療,對降低再次骨折的風(fēng)險是完全必要的[17]。骨科醫(yī)生對老年髖關(guān)節(jié)置換患者骨質(zhì)疏松診療重視程度不夠,其主要原因可能是他們對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)專業(yè)知識的缺乏。所以,應(yīng)該加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的繼續(xù)教育,使骨科醫(yī)師面對老年髖關(guān)節(jié)置換患者時,能夠采取更積極的態(tài)度,主動宣教并選擇更合理的抗骨質(zhì)疏松治療方案。

    3.2 提高患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平 隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松癥威脅著老年人的健康,老年髖關(guān)節(jié)置換患者尤應(yīng)具備一些相關(guān)知識,如骨質(zhì)疏松癥的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及治療用藥等。應(yīng)注重合理膳食,保證有足夠的鈣攝入量,宜選食含鈣豐富的食品,如牛奶、豆制品、深色蔬菜等。應(yīng)了解運(yùn)動鍛煉的重要,適量的鍛煉不僅能刺激骨骼內(nèi)鈣、磷的增加與維持骨量,還能增加肌肉的舒縮力量、關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、平衡性、靈活性。應(yīng)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,如多曬太陽、適量飲酒、戒煙等。

    4 治療方法

    老年髖關(guān)節(jié)置換患者抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)該是綜合性的,包括飲食調(diào)整、抗骨質(zhì)疏松西藥應(yīng)用、中藥治療、物理治療及康復(fù)運(yùn)動治療等。

    4.1 藥物應(yīng)用 WHO把鈣劑和維生素D類藥的聯(lián)合應(yīng)用作為抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)用藥,對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松應(yīng)加用降鈣素及二膦酸鹽類藥的聯(lián)合用藥[18]。早期可選用抑制骨吸收的藥物,如降鈣素。采用當(dāng)前流行的間斷用藥法,降鈣素50 IU肌內(nèi)注射,1次/d。14 d后改為2次/周,每次50 IU,維持至術(shù)后3個月。待骨吸收減緩后治療中期加用或改用活性維生素D3制劑,骨化三醇,0.125 μg/d,后期可選用改善骨質(zhì)量的藥物,如二膦酸鹽類藥,其作用機(jī)制為:抑制破骨細(xì)胞的活性;減輕骨痛。福善美70 mg,口服,1次/周。同時改善飲食,多食用鈣含量高的食品[19]。

    祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松與腎虛、脾虛、肝血虛、血瘀有關(guān),符合老年人多虛、多瘀的生理特點(diǎn)。近年來,中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松也取得了長足的進(jìn)展,臨床工作中可酌情辨證應(yīng)用。

    4.2 康復(fù)運(yùn)動治療 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,患者正確的康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可忽視的作用,也是提高手術(shù)效果的有效手段,主要方法包括:肌力訓(xùn)練,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。

    住院患者早期康復(fù)鍛煉具體方法如下:第一階段(術(shù)后1~2 d),以肌肉的靜力收縮運(yùn)動和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主,促進(jìn)下肢血液循環(huán),恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體功能。股四頭肌等長收縮鍛煉:仰臥位,下肢伸直不離床,股四頭肌主動收縮向近端牽拉髕骨,緩慢運(yùn)動,每次持續(xù)5~10 s,然后休息5 min,每天90次左右。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動:仰臥位,進(jìn)行足趾伸展運(yùn)動,踝關(guān)節(jié)跖屈,背伸,每個動作保持10 s,再放松,每天60次左右。髕骨推移運(yùn)動:仰臥位,陪護(hù)人員輕輕推動患者髕骨,進(jìn)行上下左右活動,每天30次左右。第二階段(術(shù)后3~7 d),主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動。直腿抬高運(yùn)動:仰臥位,下肢伸直抬高,要求足跟離床20 cm,在空中停頓2~3秒,以后停頓時間逐步增加,每天90次左右。屈髖屈膝運(yùn)動:仰臥位,陪護(hù)人員一手托在患者膝下,一手托住足跟,在不引起疼痛的情況下,屈髖屈膝運(yùn)動,屈髖角度應(yīng)小于45°,每天30次左右[20]。

    如果患者病情允許,現(xiàn)多主張患者早期(術(shù)后第1天)進(jìn)行的行走功能訓(xùn)練,循序漸進(jìn)的行走訓(xùn)練不僅可以改善患者情緒,增強(qiáng)自信心,還可以減少臥床時間,促進(jìn)和改善患者關(guān)節(jié)功能,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步發(fā)展。

    綜上所述,老年髖關(guān)節(jié)置換患者早期、綜合的抗骨質(zhì)疏松治療,有利于全身健康的恢復(fù),有利于骨密度的增加,有利于并發(fā)癥的預(yù)防,有利于肌容量的增加及平衡能力的加強(qiáng),減緩假體周圍骨質(zhì)疏松的發(fā)展,進(jìn)而減少假體周圍骨折以及假體遠(yuǎn)期松動。

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    10.3969/j.issn.1674 -4985.2012.06.086

    010017內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

    王長海

    2012-01-13)

    (本文編輯:梅宏偉)

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