全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者藥品、醫(yī)療器械和診療項(xiàng)目利用情況調(diào)查

熊先軍 李靜湖 張 杰 王麗莉

（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

針對(duì)全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者藥品、醫(yī)療器械和診療項(xiàng)目利用情況進(jìn)行調(diào)查，共收集27個(gè)?。▍^(qū)/市）67個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)2010年參保患者住院醫(yī)藥服務(wù)利用有效樣本23.6萬(wàn)人次，約占當(dāng)年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院享受待遇人次的0.67%。樣本涉及三級(jí)醫(yī)院1045家、二級(jí)醫(yī)院1500家、一級(jí)醫(yī)院1134家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)875家。

根據(jù)調(diào)查地區(qū)以及全國(guó)人口、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)調(diào)查樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行放大處理。以全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為口徑，反映2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者住院服務(wù)利用情況。

1 基本情況

1.1 參?；颊咦≡呵闆r

1.1.1 享受待遇人次和費(fèi)用。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院享受待遇約3146萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)13.92%，其中職工患者2385萬(wàn)人次，居民患者761萬(wàn)人次，分別較2009年增加了1.18%和88.70%。住院總費(fèi)用約2535億元，比上年增長(zhǎng)19.67%。其中，職工患者住院總費(fèi)用2111億元，居民患者住院總費(fèi)用424億元，分別較上年增長(zhǎng)了12.65%和75.21%。職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用8849元，較上年增長(zhǎng)了11.29%，居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用5576元，較上年降低了7.23%。

1.1.2 住院費(fèi)用基金支付及個(gè)人負(fù)擔(dān)。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金共為參保人員支付住院費(fèi)用約1717億元，較上年多支出約300億元，增幅達(dá)21.10%。其中，職工醫(yī)?；鹬С黾s1500億元，增加14.46%，基金實(shí)際支付比例達(dá)71.06%，較上年提高1.15%。居民醫(yī)保基金支出217億元，增加了104.85%，基金實(shí)際支付比例達(dá)51.19%，提高了7.44個(gè)百分點(diǎn)。職工醫(yī)保次均住院基金支付6288元，居民醫(yī)保次均住院基金支付2854元，分別比上年增長(zhǎng)了13.12%和8.56%。

個(gè)人負(fù)擔(dān)方面，職工醫(yī)保患者次均個(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)2600元，與2009年相比增加了168元。居民醫(yī)?；颊叽尉鶄€(gè)人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)2722元，比上年減少了660元。

1.1.3 住院疾病分布。2010年參?；颊咦≡褐委熂膊≈校鄬?duì)常見(jiàn)的疾病為腦血管病、惡性腫瘤、缺血性心臟病、高血壓病、慢性下呼吸道疾病、流行性感冒和肺炎，其住院人次占所有患者人次比例均超過(guò)4%，其中腦血管病患者高達(dá)9.95%。

總住院費(fèi)用排在前三位的疾病分別為：惡性腫瘤、腦血管病、缺血性心臟病，其費(fèi)用分別達(dá)364.03億元、252.42億元、204.72億元，這3類疾病的住院費(fèi)用合計(jì)約占住院總費(fèi)用的55.83%。

1.1.4 患者住院流向。2010年職工醫(yī)?；颊咴谌?jí)醫(yī)院的住院人次比例為43.28%，較上年降低1.51%，二級(jí)醫(yī)院住院人次比例為42.98%，增加了2.78個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次比例為13.74%，降低了1.27個(gè)百分點(diǎn)。

2010年居民醫(yī)?；颊呷?jí)醫(yī)院住院人次比例為30.72%，較上年降低了10.74個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)院住院人次比例為53.34%，增加了5.7個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次比例為15.94%，增加了5.04個(gè)百分點(diǎn)。從絕對(duì)人次數(shù)上看，2010年居民患者三級(jí)、二級(jí)、二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)分別為233.8萬(wàn)、405.9萬(wàn)和121.3萬(wàn)，較上年分別增加了66.6萬(wàn)、213.8萬(wàn)和77.4萬(wàn)。

1.2 住院藥品利用情況

1.2.1 藥品利用整體情況。2010年參?；颊咦≡菏褂玫乃幤菲贩N涉及7634個(gè)（西藥按通用名稱和注冊(cè)劑型計(jì)，中成藥按藥品名稱計(jì)），其中，西藥2519個(gè)品種、中成藥5115個(gè)品種；住院藥品費(fèi)用總計(jì)約1233億元、患者住院次均藥品費(fèi)用3964元，分別較上年增加了18.75%和4.72%。其中，西藥藥品費(fèi)用 962億元，占79.54%，較上年增加了14.05%；中成藥藥品費(fèi)用247億元，占20.08%，增加了43.00%。

參?；颊咴谧≡浩陂g使用的藥品中，在2009版國(guó)家藥品目錄內(nèi)的西藥品種1469個(gè)、中成藥品種1324個(gè)，這些藥品費(fèi)用占全部藥品費(fèi)用的63.79%。

1.2.2 藥品利用構(gòu)成。根據(jù)ATC分類，2010年西藥藥品費(fèi)用排在前4位的藥品類別分別為全身抗感染藥、血液和造血器官藥、消化道和代謝方面藥物、抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑，這4類藥品費(fèi)用占所有西藥費(fèi)用的69.94%，與上年無(wú)明顯變化。其中，全身抗感染藥費(fèi)用占到30.13%，在4年調(diào)查中一直保持在30%左右。

中成藥方面，內(nèi)科用藥費(fèi)用占中成藥總費(fèi)用的83.52%，其次為腫瘤藥，占13.51%。

1.2.3 重點(diǎn)藥品品種費(fèi)用情況。2010年累計(jì)費(fèi)用排名前10位藥品均為注射劑，分別為：銀杏葉注射制劑、奧美拉唑注射劑、頭孢哌酮鈉舒巴坦注射劑、丹紅注射液、疏血通注射液、頭孢米諾注射劑、腦蛋白水解物注射劑、泮托拉唑注射劑、參麥注射液和氨曲南。這10種藥品費(fèi)用共計(jì)158億元，占所有藥品費(fèi)用的13.28%。

與上年相比，腦蛋白水解物注射劑、疏血通注射液和丹紅注射液費(fèi)用增長(zhǎng)均超過(guò)了50%，其中腦蛋白水解物注射劑費(fèi)用增長(zhǎng)了74.05%。值得注意的是腦蛋白水解物注射劑不在2009版國(guó)家目錄內(nèi)，但在15個(gè)省（區(qū)/市）的目錄中。

1.3 住院醫(yī)療器械利用情況

1.3.1 醫(yī)療器械利用整體情況。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡横t(yī)療器械累計(jì)花費(fèi)303億元，占總住院費(fèi)用的11.95%，較上年增加了22.08%，次均住院醫(yī)療器械使用費(fèi)用為962.18元，增加了7.08%。醫(yī)療器械費(fèi)用中，醫(yī)用材料費(fèi)用所占的比重最高，達(dá)到了77.96%，有87.23%的參保住院患者使用過(guò)醫(yī)用材料。

1.3.2 醫(yī)用材料利用構(gòu)成。醫(yī)用材料分為植入材料和人工器官、口腔科材料、一般衛(wèi)生材料及敷料、醫(yī)用縫合材料及粘合劑、醫(yī)用高分子材料及制品、介入器材6個(gè)類別。按使用人次數(shù)計(jì)，醫(yī)用高分子材料及制品、一般衛(wèi)生材料及敷料、植入材料和人工器官、介入器材分別占所有醫(yī)用材料的49.35%、32.02%、4.77%和4.43%。按費(fèi)用計(jì)，這四類醫(yī)用材料分別占10.95%、16.89%、44.72%和15.81%。植入材料和人工器官、介入器材類主要為高值耗材。

1.3.3 重點(diǎn)醫(yī)用材料品種的費(fèi)用情況。在累計(jì)費(fèi)用排名前20位醫(yī)用材料中，有11個(gè)品種屬于植入材料和人工器官，4個(gè)品種屬于介入器材。血管支架、人工關(guān)節(jié)、球囊導(dǎo)管、眼人工晶體、植入式心臟起搏器和骨板費(fèi)用占醫(yī)用材料總費(fèi)用比例均超過(guò)了3%，其中血管支架達(dá)到了15.62%。植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費(fèi)用超過(guò)了2萬(wàn)元，分別為23305元和21456元；血管支架和消融導(dǎo)管的次均費(fèi)用也超過(guò)了1萬(wàn)元，分別為11991元和11673元。

1.4 住院診療項(xiàng)目利用情況

1.4.1 診療項(xiàng)目利用整體情況。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡涸\療項(xiàng)目累計(jì)花費(fèi)約970億元，約占住院總費(fèi)用的38.27%，較上年增加了23.41%，次均住院診療項(xiàng)目費(fèi)用為3083元，增加了21.10%。患者住院次均使用診療項(xiàng)目約268次，增加了40次。

1.4.2 診療項(xiàng)目利用構(gòu)成。診療項(xiàng)目分為綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)類。按使用人次計(jì)，綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類分別占所有診療項(xiàng)目的52.84%、24.42%和17.00%。按費(fèi)用計(jì)，這三類分別占所有診療項(xiàng)目的28.32%、37.22%和28.67%。

2010年綜合服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類次均住院使用次數(shù)分別為142次、66次和46次，分別較上年增加了10次、15次和7次，醫(yī)技診療類次均住院使用次數(shù)增幅近30%。醫(yī)技診療類主要為檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、放射治療和超聲檢查等項(xiàng)目，其中檢驗(yàn)項(xiàng)目次均使用53次，較上年增加了11次，醫(yī)學(xué)影像次均使用4.5次，是2009年2.8次的1.6倍。

1.4.3 重點(diǎn)診療項(xiàng)目。醫(yī)技診療類累計(jì)費(fèi)用前3位項(xiàng)目為X線計(jì)算機(jī)體層（CT）平掃、磁共振（MRI）平掃和彩色多普勒超聲常規(guī)檢查，分別占醫(yī)技診療類項(xiàng)目總費(fèi)用的6.88%、4.27%和3.87%。

綜合服務(wù)類累計(jì)費(fèi)用前3位項(xiàng)目分別為普通床位費(fèi)、靜脈輸液和氧氣吸入。臨床診療類累計(jì)費(fèi)用前3位項(xiàng)目包括心電監(jiān)測(cè)、全身麻醉和血液透析。

2 主要問(wèn)題

2.1 醫(yī)療費(fèi)用整體上漲，造成基金支出和個(gè)人支出同步增加。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的擴(kuò)大和待遇政策不斷調(diào)整，特別是居民醫(yī)保全面推開后，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求得到快速釋放，對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用程度有較大幅度的提高，參保人員享受待遇水平從相對(duì)比例上看明顯提高。但是，醫(yī)療費(fèi)用仍然呈過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低，但個(gè)人負(fù)擔(dān)的絕對(duì)額卻呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

以職工醫(yī)保為例，2010年基金次均支付費(fèi)用較上年增加了13.12%，但由于次均住院費(fèi)用整體增長(zhǎng)11.29%，使得基金實(shí)際支付比例僅提高1.15個(gè)百分點(diǎn)，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)反而增加了168元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金增加支出的部分幾乎全被醫(yī)療費(fèi)用上漲消化掉，未能讓參?；颊哒嬲硎艿酱鎏岣?。

居民醫(yī)保方面，由于制度建設(shè)初期人群結(jié)構(gòu)變化等原因，2010年次均住院費(fèi)用有所下降，同時(shí)待遇水平起點(diǎn)較低，使得提高待遇效果明顯，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

當(dāng)制度建設(shè)趨于穩(wěn)定，待遇水平達(dá)到一定高度時(shí)，單純提出提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平和擴(kuò)大保障范圍的政策，在當(dāng)前整體醫(yī)療體制背景下，可能導(dǎo)致出現(xiàn)更多醫(yī)療服務(wù)不合理使用和過(guò)度使用情況。小幅度提高基金支付的相對(duì)比例，就將需要大幅度提高基金支出的絕對(duì)額，且參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的絕對(duì)額并不一定減少。調(diào)查數(shù)據(jù)提示，降低或者控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度是提高保障待遇，體現(xiàn)保障績(jī)效的關(guān)鍵。

2.2 引導(dǎo)參保患者選擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用。2010年居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用下降明顯，主要原因是居民醫(yī)保患者住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向發(fā)生了較大變化。與2009年相比雖然前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的居民醫(yī)?；颊呓^對(duì)人數(shù)依然增加（與參保人數(shù)增長(zhǎng)有關(guān)），但所占比例下降明顯，更多的患者在二級(jí)和二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。居民醫(yī)?；颊咴谌?jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用差距很大，2010年三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為8502元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用4694元，二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用2661元。這直接導(dǎo)致了2010年居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用的整體下降。

2010年醫(yī)保腫瘤患者選擇三、二、一級(jí)及社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例分別為63.6%、32.4%、3.0%和1.0%，與2009年（63.2%、33.6%、2.4%、0.8%）相比，變化不大。2010年糖尿病、 高血壓在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例（46.7%、31.8%)較 上 年（49.0%、38.9%）明顯降低，在二級(jí)和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）住院的比例明顯提高，而闌尾炎等疾病在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比例提高，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低。

從居民醫(yī)保數(shù)據(jù)來(lái)看，引導(dǎo)參?；颊哌x擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用作用明顯。從幾個(gè)典型疾病來(lái)看，通過(guò)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的待遇政策，依靠經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)引導(dǎo)患者選擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)就醫(yī)選擇性較大的疾病發(fā)揮作用明顯，但對(duì)腫瘤等疾病有局限性，并可能增加部分必須在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的重大疾病患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。目前來(lái)看，引導(dǎo)患者選擇合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，帶動(dòng)降低醫(yī)療費(fèi)用還有很大的操作空間。

2.3 高費(fèi)用住院病例的基金支付水平相對(duì)偏低，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)依然沉重。2010年次均住院費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元的參?；颊咦≡翰±s占總病例的10%，費(fèi)用占總住院費(fèi)用的40%以上。從不同的次均住院費(fèi)用段來(lái)看，費(fèi)用在5000－20000元之間的病例，其平均實(shí)際支付比最高；費(fèi)用在5000元以下者，由于起付線的影響，實(shí)際支付比低于5000-20000元組；而費(fèi)用超過(guò)20000元的，不論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，其平均實(shí)際支付比呈下降趨勢(shì)，尤其是5萬(wàn)以上病例，下降的趨勢(shì)最為明顯。以超過(guò)次均10萬(wàn)元病例組為例，職工醫(yī)?；颊咦≡夯饘?shí)際支付比例為63.2%，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)約5.6萬(wàn)元；而居民醫(yī)?；颊咦≡夯饘?shí)際支付比例僅39.66%，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)近8.3萬(wàn)元。2010年次均住院費(fèi)用在5萬(wàn)－10萬(wàn)元的病例占所有病例的1.25%，10萬(wàn)元以上病例占0.29%，分別較上年增加0.14%和0.12%。

粗略計(jì)算，2010年全國(guó)單次住院費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的病例共約48.6萬(wàn)次，其中職工醫(yī)保43.2萬(wàn)次，居民醫(yī)保5.4萬(wàn)次，這些病例住院費(fèi)用共計(jì)400億元。如將這些病例的次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用降至1萬(wàn)元，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；饘⒎謩e多支付194億元和13億元，約分別占2010年住院費(fèi)用基金總支出的13%和6%。

從上述分析來(lái)看，重特大疾病患者盡管占患者的比重不大，但絕對(duì)人數(shù)也不少，其醫(yī)療費(fèi)用高，基金支付額高，個(gè)人負(fù)擔(dān)額高，但基金支付比例相對(duì)不高，目前的醫(yī)保待遇政策難以有效減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。即使小幅度提高基金支付比例，基金支付的絕對(duì)額將大幅度提高。因此，完全在基本醫(yī)療范圍內(nèi)解決重特大病的保障問(wèn)題，空間有限，必須通過(guò)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及慈善基金等多渠道解決。

2.4 住院藥費(fèi)占比依然居高不下，藥品費(fèi)用主要集中花費(fèi)在少數(shù)品種上，合理用藥現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。

2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡核庂M(fèi)占比49%，近4年的調(diào)查中，這一數(shù)值一直保持在50%左右，未有明顯變化，高于衛(wèi)生部門公布的43%。同時(shí)，藥品費(fèi)用主要集中花費(fèi)在少數(shù)品種上的情況依然突出。2010年藥品費(fèi)用前50位的藥品即占所有藥品費(fèi)用的41%，而80%的藥品費(fèi)用集中花在約150個(gè)藥品品種上，這些藥品僅占所有藥品品種數(shù)量的不到2%。

從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，當(dāng)前合理用藥現(xiàn)狀沒(méi)有明顯改觀，依然不容樂(lè)觀。以抗生素使用為例，2010年住院患者人均抗菌素藥品的使用金額為1318元，約占人均住院藥品費(fèi)用的三分之一。有64.59%的住院患者在住院期間使用抗菌藥物，大大高于世界衛(wèi)生組織30%的推薦標(biāo)準(zhǔn)。在使用抗菌素的患者中更有33.76%的患者使用了3種或3種以上的抗菌藥物，此外 93.17%的患者使用了注射劑型，注射用抗菌素占所有抗菌素費(fèi)用的比例高達(dá)97.7%。與前3年調(diào)查數(shù)據(jù)相比，抗菌藥使用率、注射劑使用率等指標(biāo)均無(wú)明顯變化。

另外，值得注意的是，中藥注射劑在調(diào)查中有明顯濫用情況，并且有逐步擴(kuò)大趨勢(shì)。2010年參保住院患者的中藥注射劑使用率為68.72%，住院期間使用兩種或以上中藥注射劑的患者人次比例達(dá)到28.80%，三年來(lái)中藥注射劑人均費(fèi)用呈上漲趨勢(shì)。使用量大、費(fèi)用高的中藥注射劑均為銀杏葉注射劑、參麥注射劑等輔助治療藥物。這些藥品在臨床使用上有大量超適應(yīng)癥使用現(xiàn)象存在。按照ICD10疾病的二級(jí)分類，2010年的調(diào)查中共涉及到215種疾病，使用金額前十位的中藥注射劑治療疾病均在100種以上，最多的銀杏葉注射劑治療疾病達(dá)145種，其中近37%的疾病明顯超出說(shuō)明書范圍，如腎衰竭等明確慎用的疾病也在使用。

不合理用藥不僅浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，更重要的是嚴(yán)重危害患者健康?？股貫E用、大處方、以藥養(yǎng)醫(yī)等一直為人詬病，盡管近幾年各部門采取了各種手段（如制定抗生素使用規(guī)范等），但從調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，效果甚微，甚至有愈演愈烈的趨勢(shì)。其核心原因還是當(dāng)前醫(yī)師管理制度和收入分配制度的落后，醫(yī)生要通過(guò)合理的藥品加成和不合理的藥品回扣這兩個(gè)以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道獲得收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有共同從藥品獲得收入的動(dòng)機(jī)。

2.5 高價(jià)醫(yī)療器械費(fèi)用突出，缺乏有效管理。高值醫(yī)療器械是指醫(yī)療器械中單位費(fèi)用相對(duì)較高的項(xiàng)目。高值醫(yī)療器械使用量小、費(fèi)用高的特點(diǎn)非常明顯。調(diào)查顯示，2010年單價(jià)在200元以上的醫(yī)療器械使用次數(shù)僅占所有醫(yī)療器械使用次數(shù)的0.64%，但費(fèi)用占到了44.61%。同時(shí)，高價(jià)醫(yī)療器械單次使用費(fèi)用高，其中以植入材料和人工器官以及介入器材尤為明顯。如植入式心臟起搏器、人工心臟的次均費(fèi)用均在2萬(wàn)元以上，血管支架、消融導(dǎo)管的次均費(fèi)用也超過(guò)了1萬(wàn)元。

從醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況看，高值醫(yī)療器械政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例普遍低于整體，特別是居民醫(yī)保。調(diào)查顯示，職工醫(yī)保對(duì)血管支架的平均政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例為66.72%，居民醫(yī)保為42.34%，植入材料和人工器官類的平均政策規(guī)定范圍內(nèi)支付比例職工醫(yī)保為53.69%，居民醫(yī)保僅有9.69%。除不同保險(xiǎn)類型間的差異，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付對(duì)高值醫(yī)療器械在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同產(chǎn)品間也存在巨大差異。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多品種都有同一品種不同地區(qū)基金支付最高超過(guò)90%、最低完全個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況。

高值醫(yī)療器械費(fèi)用突出，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者個(gè)人負(fù)擔(dān)都有重要影響。目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械的注冊(cè)、定價(jià)和收費(fèi)管理還處在相對(duì)滯后的階段，醫(yī)療器械的管理出現(xiàn)了名稱亂、價(jià)格亂、收費(fèi)亂的“三亂”局面，這也使得醫(yī)療保險(xiǎn)很難對(duì)其進(jìn)行有效管理。在國(guó)家層面醫(yī)療保險(xiǎn)還使用排除法來(lái)進(jìn)行管理，導(dǎo)致各地政策差異和管理隨意性問(wèn)題突出，影響醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

2.6 醫(yī)學(xué)影像等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目保持快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，濫用現(xiàn)象不容忽視。醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)包括X線檢查、CT檢查、MRI檢查、超聲檢查和影像核醫(yī)學(xué)檢查等。2010年全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者影像檢查項(xiàng)目的總體平均使用率為75.67%，即超過(guò)3/4的參保住院患者都曾使用過(guò)醫(yī)學(xué)影像檢查中的一種或幾種。從各項(xiàng)醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目的人均使用次數(shù)來(lái)看，超聲檢查類和X線檢查類的人均次數(shù)分別達(dá)到了1.77次和1.35次（以全部住院患者計(jì)），CT檢查的人均使用次數(shù)達(dá)到了0.86次。X線檢查和CT檢查2008年人均使用次數(shù)為1.25次和0.58次，2009年為1.31次和0.64次。醫(yī)學(xué)影像等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目保持快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，特別是CT檢查在住院檢查中已逐步成為常規(guī)項(xiàng)目。濫用CT檢查不僅浪費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用,而且一次CT檢查,人體所接受的X線劑量大約為X線檢查的5至10倍,對(duì)身體造成的危害不容忽視。CT檢查只是診斷某些疾病的手段，具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥,并非萬(wàn)能。

在大家都在關(guān)注藥品濫用，將矛頭指向以藥養(yǎng)醫(yī)，采取一系列強(qiáng)硬措施控制藥占比之時(shí)，醫(yī)學(xué)影像等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目的使用量和費(fèi)用均在悄然快速增長(zhǎng)，出現(xiàn)大量濫用現(xiàn)象，成為推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要力量。如果上面提到的當(dāng)前醫(yī)師管理制度和收入分配制度問(wèn)題不能有效解決，就會(huì)出現(xiàn)按住了藥品這頭，翹起了診療項(xiàng)目那頭的狀況。

3 幾點(diǎn)建議

醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中明確提出，要“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量”。提高醫(yī)療保障的質(zhì)量，需要通過(guò)健全制度、完善政策、創(chuàng)新機(jī)制、強(qiáng)化監(jiān)管、改善服務(wù)等多方面采取措施。通過(guò)提高質(zhì)量，才能夠發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)性作用，而醫(yī)藥衛(wèi)生在重大制度和機(jī)制上得到徹底的改革，才能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步提高醫(yī)保的運(yùn)行績(jī)效。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合調(diào)查中遇到的問(wèn)題，就加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管、控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲、提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效等問(wèn)題，提出以下建議：

一是在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策的基礎(chǔ)上，建立多層次解決重特大疾病保障問(wèn)題的機(jī)制。防止因病致貧是醫(yī)療保障的重要責(zé)任，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)和各種補(bǔ)助政策的實(shí)施，對(duì)大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用在中等及以下的參保人員，提供了較好的保障，但同時(shí)也使醫(yī)療費(fèi)用較高的重特大疾病患者保障不足的問(wèn)題凸現(xiàn)出來(lái)，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保重特大疾病患者，費(fèi)用越高個(gè)人自付比例越大，個(gè)人和基金承擔(dān)的絕對(duì)額也越大。無(wú)論從基金負(fù)擔(dān)還是從個(gè)人負(fù)擔(dān)來(lái)看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決困難較大。在有限度地提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線和共付比例的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步探索其他保障途徑。

二是在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療項(xiàng)目范圍管理政策的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)部分重點(diǎn)藥品和診療項(xiàng)目管理的措施。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的管理政策應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，在堅(jiān)持準(zhǔn)入性管理的同時(shí)，進(jìn)一步根據(jù)不同疾病、不同收入人群、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)以及支付制度等因素，完善醫(yī)藥范圍的分類管理政策和待遇支付政策，由制定目錄的范圍管理轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)藥項(xiàng)目的使用管理，在“凡例”中，從醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的角度，明確不同藥品和診療項(xiàng)目使用的基本前提條件和對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)度檢查的重點(diǎn)。

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用情況的分析，每年對(duì)使用頻次高、產(chǎn)生費(fèi)用高的項(xiàng)目進(jìn)行篩查，并以適當(dāng)?shù)耐緩酵▓?bào)各地，要求加強(qiáng)監(jiān)管。同時(shí)，要求各統(tǒng)籌地區(qū)也同步建立分析體系，定期篩查“兩高”藥品和診療項(xiàng)目，采取針對(duì)性監(jiān)管措施。

三是在推進(jìn)支付制度改革的過(guò)程中，仍然不能忽視對(duì)藥品和診療項(xiàng)目等醫(yī)療行為的監(jiān)管。在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理體制特別是醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目收費(fèi)在短期內(nèi)難以改變，目前部分地方推行的門診按人頭、住院按病種、總額預(yù)付的付費(fèi)方式，仍然是以按項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)。從各地抽樣數(shù)據(jù)看，即使實(shí)行按單病種結(jié)算的地區(qū)，其上報(bào)信息依然是按項(xiàng)目收費(fèi)信息，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本信息。在其他調(diào)研中了解到，一些地方存在按總額、按人頭或按病種進(jìn)行費(fèi)用“一包了之”的傾向，“異化”或“簡(jiǎn)化”了支付制度改革的內(nèi)涵，也放松了對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)進(jìn)行監(jiān)管的力度。

四是加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理質(zhì)量。

在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，雖然各地都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，但還存在各地信息系統(tǒng)水平差距較大、基本的信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)要求不統(tǒng)一等問(wèn)題，按照精準(zhǔn)化管理的要求，當(dāng)前迫切需要加強(qiáng)兩個(gè)信息標(biāo)準(zhǔn)化工作：第一，統(tǒng)一全國(guó)疾病代碼、藥品代碼、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料代碼。目前醫(yī)療保險(xiǎn)藥品代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)已基本完成，并在部分地區(qū)試用取得很好效果，診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)正在編制過(guò)程中，疾病代碼有國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)ICD-10，應(yīng)要求各地強(qiáng)制執(zhí)行。第二，規(guī)范各地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息的基本要求，包括病案首頁(yè)的基本信息，以及按天逐項(xiàng)上報(bào)醫(yī)藥服務(wù)明細(xì)信息。對(duì)此，人社部應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提出規(guī)范要求。

[1]人社部.2010年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/page.do?pa=40288020246f918301247a4fe44222a5&guid=f14cdfbbef174b679ebcd5306a56176a&og=40288 020240500280124089843b8044d , 2011-07-19.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部2010年統(tǒng)計(jì)摘要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles///business/cmsresources/mohbgt/cmsrsdocument/doc12294.pdf.