醫(yī)療保障管理創(chuàng)新的要義和要領(lǐng)

楊燕綏 李海明

（清華大學(xué) 北京 100084）

1 醫(yī)療保障管理創(chuàng)新的要義

醫(yī)療保障即指人人享有的、可及的、安全的、買得起的基本醫(yī)療服務(wù)，保障模式包括健康福利、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等。我國選擇了“以醫(yī)療保險(xiǎn)為主，輔之以醫(yī)療福利和救助”的制度安排。

醫(yī)療保障管理廣義覆蓋保障公民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)制度安排（包括籌資機(jī)制、分擔(dān)原則、“三二一”管理規(guī)范等四梁八柱，以及醫(yī)療救助等），狹義僅指購買基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。

中國用過去十幾年功夫完成了職工公費(fèi)和勞保醫(yī)療計(jì)劃向社會醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的轉(zhuǎn)變，基于廣覆蓋、?；镜脑瓌t，將覆蓋人群擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民和自由職業(yè)者，覆蓋率達(dá)到總?cè)丝诘?5%以上，基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，且制度運(yùn)行總體平穩(wěn)。這種速度和效果成為全球前所未有的奇跡,也使基本醫(yī)保有資本和資格在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

在取得輝煌成就的背景下繼續(xù)倡導(dǎo)管理創(chuàng)新，其要義有三。

一是鞏固全民醫(yī)保成果的要求。在這里，管理創(chuàng)新的要義在于總結(jié)過去10 多年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)和不足。對其中被實(shí)踐證明的基本經(jīng)驗(yàn)和做法，如廣覆蓋、保基本的基本方針，籌資和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，包括三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法的管理規(guī)范等，采取毫不動(dòng)搖的態(tài)度給予堅(jiān)守。因?yàn)檫@些基本經(jīng)驗(yàn)和做法就是從無到有、勇于創(chuàng)新的產(chǎn)物。從這個(gè)意義上說，堅(jiān)守就是創(chuàng)新。

二是健全全民醫(yī)保體系的要求。我國目前的全民醫(yī)保還不是城鄉(xiāng)制度一體、資源共享、管理統(tǒng)一的體系，也不是保障績效高、公平水準(zhǔn)高和便捷程度高的體系，即尚不是健全的全民醫(yī)保體系。正因?yàn)槿绱?，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃突出強(qiáng)調(diào)健全全民醫(yī)保體系，提升質(zhì)量。這是全民醫(yī)保制度建設(shè)的新目標(biāo)，也是醫(yī)保管理的新使命。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大國向醫(yī)保強(qiáng)國的轉(zhuǎn)變，勢必要求我們按照新醫(yī)改規(guī)劃的要求繼續(xù)創(chuàng)新，走出城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化、公平水準(zhǔn)高、制度發(fā)展可持續(xù)的創(chuàng)新之路。否則，不進(jìn)則退。

三是醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)自身建設(shè)的要求。我國的醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)在建設(shè)全民基本醫(yī)保制度中業(yè)績卓然。但距離法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的目標(biāo)要求還有不小的差距。亟待通過內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、激勵(lì)機(jī)制和管理體系的創(chuàng)新盡快縮小上述差距，使之適應(yīng)醫(yī)保發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的要求，為建設(shè)更高水平的“質(zhì)量醫(yī)?！痹俳ㄐ鹿?。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理創(chuàng)新具有豐富的內(nèi)容和深刻的內(nèi)涵,但首先應(yīng)該是管理理念的創(chuàng)新。這是制度創(chuàng)新、機(jī)制創(chuàng)新和管理方式等一切創(chuàng)新的先導(dǎo)。理念創(chuàng)新面臨著諸多課題，如要從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，牢固樹立“質(zhì)量第一”、又好又快發(fā)展的新理念；從“以基金為本”轉(zhuǎn)向規(guī)范醫(yī)患保關(guān)系的“以人為本”，發(fā)揮全覆蓋背景下集團(tuán)參保人的優(yōu)勢，提高談判能力，參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)制定，牢固樹立效率（特別是基金使用效率）和績效理念；引導(dǎo)參保人（特別是參?；颊撸┰谙碛谢踞t(yī)療保障權(quán)利的同時(shí)明確如何履行相關(guān)義務(wù)，樹立正確的受益觀，使其牢固樹立社會互助共濟(jì)的新理念，而不是斤斤計(jì)較個(gè)人付出和獲益，等等。

要用理念創(chuàng)新去指導(dǎo)和促進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新。如創(chuàng)新醫(yī)?；鸸芾硭悸罚⒛甓群瓦m應(yīng)社會發(fā)展要求的中長期預(yù)算體系；創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理思路，向定價(jià)、定標(biāo)和服務(wù)過程滲透，建立醫(yī)保醫(yī)師薪酬制度等等；創(chuàng)新城鄉(xiāng)醫(yī)保管理思路，針對目前管辦不分、城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障管理體系，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理服務(wù)體系；創(chuàng)新基金支付思路，用總額控制下的支付方式最佳組合來發(fā)揮基金使用的最大效益；創(chuàng)新經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)思路，走管辦分開和法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，等等。

2 醫(yī)療保障管理創(chuàng)新的要領(lǐng)

筆者認(rèn)為,醫(yī)療保險(xiǎn)管理創(chuàng)新的目標(biāo)是維系基本制度的可持續(xù)發(fā)展。圍繞這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)科學(xué)把握三個(gè)要領(lǐng)：一是保持基金收支的中長期平衡，這是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的前提條件和物質(zhì)基礎(chǔ)；二是為參保人購買合理醫(yī)療服務(wù)，這是關(guān)系制度運(yùn)行成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；三是完善醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系，使之掌握購買服務(wù)、把握基金收支平衡的能力和動(dòng)力。

2.1 建立醫(yī)?；鹬虚L期平衡機(jī)制

建立醫(yī)保基金收支的中長期平衡機(jī)制，無疑應(yīng)該成為管理創(chuàng)新的要領(lǐng)之一。因?yàn)橹萍s基金收支中長期平衡的因素在增長，而保持這一平衡的因素在弱化。這種“一強(qiáng)一弱”的狀況構(gòu)成不平衡。例如，人口老齡化在加快，職工醫(yī)保參保人群中退休人員快速增加而又不繳費(fèi)，這就是“一強(qiáng)一弱”的具體體現(xiàn)。筆者在這里不討論退休人員不繳費(fèi)政策正確與否，而是意在研究在退休人員不繳費(fèi)的政策背景下如何通過管理創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)基金收支的中長期平衡。2011 年，全國參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員為6819 萬人（比上年增長8.1%），這也是不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)。而同期參加職工醫(yī)保的總?cè)藬?shù)為2.52 億，平均3.7 個(gè)參保職工中就有1 名退休人員，在職退休比為2.7：1。老齡化帶來的又一個(gè)問題是醫(yī)療費(fèi)用支出大。研究表明，老年人口的患病率、醫(yī)療費(fèi)用均為青壯年人群的2.5-3倍。我國目前60 歲以上城鄉(xiāng)人口超過1 億，是世界上老年人口最多的國家，醫(yī)保基金支付壓力是不言而喻的。

影響基金中長期平衡的因素不僅是人口老齡化，還有籌資能力、保障水平、對就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管力度等。例如，在籌資上，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)的問題嚴(yán)重存在，并已成為“五險(xiǎn)”的一個(gè)“頑癥”。2011年，僅通過實(shí)地稽核，就查出少繳社保費(fèi)35.4 億元。如何形成參保單位及時(shí)足額繳費(fèi)的長效機(jī)制，是一個(gè)亟待研究的問題。又如，在保障水平上，有些地區(qū)統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到90%以上，門診統(tǒng)籌不分大病小病全方位保障，既違背責(zé)任分擔(dān)原則，更不可持續(xù)。再如，就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)和欺詐行為猖獗，僅2011 年就查出違規(guī)的“兩定”機(jī)構(gòu)12569 個(gè)，違規(guī)金額20109萬元。如何從根本上防范欺詐騙保，是醫(yī)保管理亟待破解的問題。

面對存在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，既要繼續(xù)加大稽核力度，更要從基金長期平衡視角，建立健全兩個(gè)機(jī)制：一是基金收支預(yù)算管理機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算約束，在市級統(tǒng)籌下，要明確和強(qiáng)化市、縣兩級政府責(zé)任，以預(yù)算管理強(qiáng)化基金的收、管、支。二是建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度、基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度、基金結(jié)余動(dòng)態(tài)調(diào)劑機(jī)制等。強(qiáng)調(diào)這兩條，是因?yàn)樵诂F(xiàn)實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，這兩條一直是個(gè)弱點(diǎn)，既是亟待加強(qiáng)的重點(diǎn)，也是完善和創(chuàng)新的重點(diǎn)，因?yàn)槿藗儗θ绾巫鲱A(yù)算、如何做精算、如何搞預(yù)警等尚未引起應(yīng)有的重視，也缺乏深入的研究和專業(yè)能力。

2.2 學(xué)會購買合理的醫(yī)療服務(wù)

社會保險(xiǎn)法第31 條規(guī)定：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)?！北痉l是我國醫(yī)療保障管理創(chuàng)新的“方向盤”和法律依據(jù)。

社保法頒布后，人們對什么是合理、必要的醫(yī)療服務(wù)曾感到困惑，認(rèn)為這是定性要求，不便把握。筆者以為，醫(yī)療服務(wù)的合理性還是有其基本依據(jù)可以遵循和把握的。一是符合“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則就是合理的，通俗點(diǎn)說，就是有多少錢辦多少事，即“十二五”醫(yī)改規(guī)劃所要求的總額控制，醫(yī)療費(fèi)用一般不可超過醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)。二是“三二一”規(guī)范（三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法）之內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)就是合理、必要的，反之，亦然。三是因病施治才是合理的，即針對患者的病情制訂和實(shí)施診療方案，而不是過度服務(wù)。四是經(jīng)過雙方平等協(xié)商而確定的團(tuán)購價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量才是合理的。五是醫(yī)方和保方在醫(yī)療費(fèi)用上建立超支共擔(dān)、結(jié)余共享機(jī)制才是合理的。在這個(gè)問題上，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)連帶責(zé)任機(jī)制值得借鑒。1993 年德國引入醫(yī)藥預(yù)算計(jì)劃。該計(jì)劃設(shè)定相應(yīng)的財(cái)政額度基礎(chǔ)，并設(shè)立一套法定參數(shù)作為各個(gè)醫(yī)生和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算基礎(chǔ)。如果醫(yī)生開藥總價(jià)格超出預(yù)算，超出部分從醫(yī)生報(bào)酬中扣除，年總藥費(fèi)超過2.8 億馬克的費(fèi)用由醫(yī)生聯(lián)合會負(fù)擔(dān)，在此基礎(chǔ)上再超過2.8 億馬克的費(fèi)用由醫(yī)藥行業(yè)支付。這一調(diào)節(jié)機(jī)制是立竿見影的，實(shí)施后第一年的第一季度，醫(yī)保局的藥費(fèi)支出即降低了20%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有顯著變化。

在明確基本原則和依據(jù)的同時(shí)，還要明確實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理性的途徑，即通過協(xié)商定價(jià)、團(tuán)購服務(wù)、協(xié)議管理來實(shí)現(xiàn)合理的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)商定價(jià)就是由行政方式向市場機(jī)制轉(zhuǎn)變，通過平等的談判和反復(fù)的博弈來確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和質(zhì)量的合理性；團(tuán)購服務(wù)，就是發(fā)揮全民參保的資源優(yōu)勢，與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行團(tuán)購談判，建立買方主導(dǎo)的談判機(jī)制，維護(hù)參保人的利益；協(xié)議管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)要將談判結(jié)果記錄下來，形成醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為貫徹執(zhí)行和監(jiān)督雙方履行情況的依據(jù)。

2.3 建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系

在社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)主要由三個(gè)部分組成，即管辦分離的管理體制、統(tǒng)一的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)、整合的信息共享系統(tǒng)?；踞t(yī)療服務(wù)的供方主管部門、需方主管部門、定價(jià)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)是相互分離的，在國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，建立聯(lián)系會議決策和執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制。主要部門和各自職責(zé)如下：（1）衛(wèi)生部門主管衛(wèi)生資源配置、醫(yī)師資格管理和藥品、醫(yī)療設(shè)備生產(chǎn)和監(jiān)制；（2）社會保障部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算、保障政策和立法建議；（3）發(fā)改委主持由衛(wèi)生、社保、工會等多部門參與的定價(jià)機(jī)制；（4）財(cái)政部門負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療保障預(yù)算；（5）地稅部門代征社會保險(xiǎn)費(fèi)（含醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)），以及征收今后可能出現(xiàn)的社會保障稅。

構(gòu)建統(tǒng)一的國家社會保障管理機(jī)構(gòu)，內(nèi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)局和地方醫(yī)療保險(xiǎn)分局，在健全公民社會保障權(quán)益記錄、居民健康檔案的基礎(chǔ)上，統(tǒng)管職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，乃至醫(yī)療救助和特殊人員的醫(yī)療福利補(bǔ)貼等。醫(yī)療保險(xiǎn)前端的參保登記、征費(fèi)、建賬和咨詢等工作納入社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前全國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約有45000 人，約占社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的30%，在整合新農(nóng)合后這一比例應(yīng)當(dāng)增加到50%。其中，具有醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、法律、財(cái)務(wù)和合同管理知識的人員應(yīng)當(dāng)占70%以上。

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