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    謀結(jié)合之道 思聯(lián)動之策——醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會觀點綜述

    2012-08-15 00:48:04
    中國醫(yī)療保險 2012年7期
    關(guān)鍵詞:病種機制醫(yī)療

    文/本刊記者 海 韻

    謀結(jié)合之道 思聯(lián)動之策
    ——醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會觀點綜述

    文/本刊記者 海 韻

    醫(yī)保支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合,既是“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的要求,也是各地的愿望,既需要結(jié)合,也能夠結(jié)合。圍繞怎樣取得更好的“結(jié)合”實效,醫(yī)保和醫(yī)療系統(tǒng)尚需謀結(jié)合之道、思聯(lián)動之策。6月28日,在本社主辦、并與衛(wèi)生部醫(yī)政司共同策劃的醫(yī)療保險支付制度改革與臨床路徑研討會上,與會同志就“結(jié)合”的條件、著力點、步驟等問題提出如下觀點和見解。

    一、著力于保障民生,牢記“結(jié)合”的根本宗旨

    支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合,其根本目的是為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務,努力讓群眾看好病。實現(xiàn)這一目的要抓好“兩個環(huán)節(jié)、一個理念”。兩個環(huán)節(jié):一個是醫(yī)療服務的安全、有效,能保障醫(yī)療質(zhì)量;一個是基金(老百姓的錢)花得值,能得到有效使用,或醫(yī)療費用能得到合理控制。一個理念,即支付制度改革和臨床路徑要實現(xiàn)有效結(jié)合,人本服務的境界要同步提升。把“結(jié)合”建立在為民提供優(yōu)質(zhì)服務的思想基礎上。

    二、著力于夯實基礎,為“結(jié)合”創(chuàng)造支撐條件

    支付制度改革與臨床路徑相結(jié)合,最重要的基礎工作是提升信息化水平。從2007年開始實施臨床路徑管理的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫說:“沒有信息化這個高效的平臺,支付制度和臨床路徑的結(jié)合根本搞不成?!睘榇?,醫(yī)院專門投資開發(fā)了一套臨床路徑應用系統(tǒng),完成了與電子病歷、電子醫(yī)囑的對接。通過這個系統(tǒng),可以判定入徑與出徑標準、路徑實施過程中的變異管理、對路徑執(zhí)行中的醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控等,使臨床路徑的實施走上了穩(wěn)步快速發(fā)展軌道。入徑病種從實施之初的26個,增加到2011年的234個,在全國3467家試行臨床路徑的醫(yī)院中是入徑病種最多的醫(yī)院之一。

    談到信息化的重要性,大連市中心醫(yī)院院長孫喜琢將臨床路徑稱為“信息化路徑”,將支付制度與臨床路徑的結(jié)合喻為“信息化姻緣”。他著重介紹了本院信息化在醫(yī)囑管理上的全程診療監(jiān)控、實時監(jiān)測病種變異等五大主要功能和查詢統(tǒng)計分析等四項輔助功能。先進的信息系統(tǒng)使本院的臨床路徑實施走上了快車道,目前已有27個專業(yè)、43個科室、202個病種實施了300條路徑管理,臨床專業(yè)覆蓋率達100%、科室覆蓋率達82%,均居全國試行醫(yī)院前列。

    沈陽市醫(yī)保局為推進支付制度與臨床路徑結(jié)合,著力打基礎,已建成“三庫兩制一系統(tǒng)”的基礎管理體系:三庫,即以管理信息數(shù)據(jù)為手段,建立醫(yī)保病種編碼庫;以合理控制醫(yī)藥費用為根本,建立標準化藥品庫;以規(guī)范準入為抓手,建立醫(yī)用材料庫。兩制,即以強化醫(yī)療服務為目的,建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度;以實現(xiàn)自我管理為目標,建立醫(yī)療費用通報公示、指標評定管理制度。一系統(tǒng),即借助信息化平臺,創(chuàng)建標準化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)。顧昕教授當場點評指出,沈陽完全具備了全面推進支付制度改革和臨床路徑相結(jié)合以及實施DRGs的條件。這一點評使韓春麗局長受到激勵,使與會同志受到啟發(fā),普遍增強了做好信息化等基礎工作的意識和緊迫感。

    從代表的發(fā)言中,與會同志受到以下啟示:支付制度與臨床路徑相結(jié)合,首先要把勁用到夯實基礎管理體系建設上。做實基礎管理要抓住三個著力點:信息化、標準化、制度化。其中,信息化是基礎管理不可或缺的技術(shù)支撐,信息化管理水平與支付制度、臨床路徑的關(guān)系是水漲船高的關(guān)系;標準化(如標準化的醫(yī)保病種庫、藥品庫、病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)等)是基礎管理的必備要件,也是精確化管理的必然要求;制度化(醫(yī)保醫(yī)師制度、醫(yī)療費用通報公示和指標評定制度等)是基礎管理的剛性要求,特別是醫(yī)保醫(yī)師制度,是實現(xiàn)“結(jié)合”、發(fā)揮醫(yī)?;A性作用的制度保障。

    三、著力于機制創(chuàng)新,發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用

    支付制度與臨床路徑相結(jié)合,不是簡單對應、對接或硬套,更不是照搬。而應圍繞“發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用”著力建機制——建立和完善平等協(xié)商的談判機制,推動醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)在反復博弈中降低成本,合理控制費用,提高為保民服務的質(zhì)量;建立和完善團購機制,將全民醫(yī)保的資源優(yōu)勢變?yōu)楝F(xiàn)實的市場購買優(yōu)勢,形成買方主導的市場購買機制;建立和完善公開公平公正的考核監(jiān)督機制,通過發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用,規(guī)范醫(yī)療行為;建立和完善醫(yī)療服務和醫(yī)療保障績效評價評估機制,使醫(yī)療行為日趨規(guī)范、醫(yī)保基金在安全可控的范圍內(nèi)運行;建立和完善合理的就醫(yī)導向機制,充分發(fā)揮支付政策的杠桿調(diào)節(jié)作用,形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制,等等。

    與會同志強調(diào),在推進支付制度改革與臨床路徑結(jié)合中,這些機制一個都不能少,否則就會失去“結(jié)合”的活力和動力。更不能搞“拿來主義”,簡單化地以路徑套費用,而應以機制定費用。

    四、著力于揚長避短,認清臨床路徑的科學性和局限性

    研討中,大家列舉了實施臨床路徑的諸多意義,主要有四條:醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn);持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的重要舉措;可為醫(yī)保付費奠定基礎,是控制不合理費用的有效途徑;可以引導醫(yī)院由外延擴張向內(nèi)涵提升、由粗放管理向精細管理、由注重數(shù)量向數(shù)量質(zhì)量并重轉(zhuǎn)變等。但是,大家也指出,臨床路徑不是萬能的,不能將其神化。研討中,有關(guān)專家指出其兩個“有限”:一是臨床路徑是一種以時間為節(jié)點的醫(yī)療服務流程,不是醫(yī)療服務技術(shù)規(guī)范,更不是醫(yī)療法規(guī)或規(guī)章。衛(wèi)生部在推進中要求各地“參照執(zhí)行”,而不是“遵照執(zhí)行”,這既是疾病的多樣性、復雜性所決定的,也表明其約束力有限,缺乏剛性制約。二是臨床路徑的適用范圍有限,不能覆蓋所有病種。特別是那些疑難、危重疾病,并不適用路徑管理。

    四條意義和兩個“有限”告訴人們,既要積極推進支付制度與臨床路徑的結(jié)合,又不可盲目地把支付制度改革寄托在臨床路徑上。有路徑的病種應該積極創(chuàng)造條件實施,將其優(yōu)點變?yōu)獒t(yī)保的助推力,醫(yī)保也要發(fā)揮支付政策的杠桿作用,為臨床路徑的實施注入利益機制動力,形成互補互促、互利共贏的格局。長春市醫(yī)保局副局長俞海說得好:“實事求是是我們黨的思路路線,也應該成為推進支付制度改革與臨床路徑結(jié)合的基本思路。正視路徑的有限性,才能揚其所長、避其所短,促其發(fā)展?!?/p>

    五、著力于穩(wěn)中求進,把握“結(jié)合”的節(jié)奏和步驟

    支付制度與臨床路徑相結(jié)合,對于醫(yī)保和醫(yī)療來說都是一個新課題。從2009年開始在全國范圍有組織地試行臨床路徑以來,目前試行的醫(yī)院達3467家,占公立醫(yī)院總數(shù)的46.7%,試行科室25503個,病例數(shù)141萬多例,完成率達到89.4%。盡管推進速度較快,效果也較理想,但難點依然較多,難度依然較大。一是疾病的多樣性、復雜性、地方性,要求臨床路徑要有地方特點,即“當?shù)匕妗?,而形成這樣的“版本”需要一個較長的過程。二是信息化建設在許多醫(yī)院仍然是短板,有的甚至還停留在手工操作上,不具備基本條件;三是實施路徑的醫(yī)院,因開藥量減少直接導致醫(yī)生的收入減少,使其對路徑推行態(tài)度消極。堅持穩(wěn)中求進原則應該成為二者結(jié)合的基本思路。即試點先行,逐個病種總結(jié)“結(jié)合”的經(jīng)驗,成熟一個納入一個;加強運行評估,及時總結(jié)經(jīng)驗和發(fā)現(xiàn)問題,促進其健康發(fā)展。穩(wěn)中求進就是積極創(chuàng)造條件,實現(xiàn)又好又快推進。不然,就會欲速則不達。

    大家還強調(diào),無論是支付制度改革還是實施臨床路徑,都不能增加醫(yī)生的工作量,而是要減輕其負擔。否則,改革將難以推行。同時,要向參?;颊咦鲂麄?,使他們了解改革意圖,為就醫(yī)和行醫(yī)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

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