顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療

羅穆云，肖秋香，楊少春

近年來隨著介入栓塞技術(shù)和材料的日臻完善及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)越來越多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者愿意接受介入栓塞治療。但是對(duì)于直徑＜3mm的微小動(dòng)脈瘤而言，不論開顱手術(shù)還是介入栓塞都有相當(dāng)大的難度，并且國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤介入治療出血率高、風(fēng)險(xiǎn)大，是否適合介入治療仍存在爭(zhēng)議［1-2］。本研究回顧分析2008年1月—2010年6月在我科行介入治療的10例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我科介入治療的10例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者，其中男3例，女7例;年齡37～71歲，平均52.3歲;均以頭痛、嘔吐起病，入院時(shí)均經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血;其中4例有一過性昏迷;按Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ～Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)2例。

1.2 影像學(xué)特征 10例患者術(shù)前均行旋轉(zhuǎn)造影并3D重建證實(shí)。其中5例為前交通動(dòng)脈瘤，3例為后交通動(dòng)脈瘤，2例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;根據(jù)動(dòng)脈瘤頸與體的關(guān)系分為頸/體＜1者3例，頸/體＞1者3例，頸/體=1者4例。因考慮支架無法到位，數(shù)例頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)彎曲、頸/體＞1的前交通動(dòng)脈瘤患者選擇開路夾閉。

1.3 治療方法 患者均在全麻下行介入栓塞手術(shù)，術(shù)前常規(guī)肝素化。術(shù)中均給予靜脈持續(xù)泵入尼莫同，術(shù)后持續(xù)泵入尼莫同7～14d后改為口服尼莫同片至3周。蛛網(wǎng)膜下腔出血多者術(shù)后給予腰椎穿刺引流等治療。采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療患者術(shù)前1d或術(shù)前1h給予抗血小板藥物口服 (拜阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)，術(shù)后抗血小板治療 (氯吡格雷75mg，3個(gè)月，阿司匹林100mg，6個(gè)月～1年);采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊輔助彈簧圈栓塞治療患者術(shù)后肝素化治療5～7d。栓塞術(shù)后即刻造影，并按王大明等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)觀察動(dòng)脈瘤栓塞情況。

1.4 隨訪 4例獲得6個(gè)月造影隨訪，6例獲得6個(gè)月造影隨訪;8例獲得1年以上隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞結(jié)果 3例動(dòng)脈瘤頸/體＞1者采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療，其中2例為后交通動(dòng)脈瘤，1例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤;4例動(dòng)脈瘤頸/體=1者采用Hyperform或Hyperglide(MTI)封堵球囊輔助彈簧圈栓塞治療，其中4例為前交通動(dòng)脈瘤，1例為后交通動(dòng)脈瘤;3例動(dòng)脈瘤頸/體＜1者單純使用彈簧圈栓塞，其中1例為前交通動(dòng)脈瘤，1例為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。10例栓塞的動(dòng)脈瘤中，4例100%栓塞，4例95%栓塞，2例不完全栓塞。

2.2 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 1例患者在填塞完第一枚彈簧圈造影時(shí)證實(shí)動(dòng)脈瘤頂破裂出血，立即給予控制血壓，停止再次肝素化治療，并充盈球囊進(jìn)一步填塞后出血停止，動(dòng)脈瘤致密栓塞，載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后CT復(fù)查再次證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，并給予腰穿置換血性腦脊液1～2次/d，持續(xù)1周，同時(shí)給予低分子肝素鈣治療1周?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)偏癱，3d后開始好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周患者痊愈出院，無明顯后遺癥。1例患者術(shù)中在填塞第二枚彈簧圈時(shí)已填塞的第一枚彈簧圈完全脫出至載瘤動(dòng)脈，并隨血流沖走停留在胼周動(dòng)脈A4段，由于該患者動(dòng)脈瘤頸/體＜1，術(shù)中未使用支架或球囊輔助栓塞，術(shù)后給予肝素化1周，患者未出現(xiàn)后遺癥。

2.3 臨床結(jié)果 1例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性輕偏癱，考慮為腦血管痙攣所致，給予尼莫同及肝素等治療后好轉(zhuǎn)，顱腦CT檢查未見腦梗死。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，未見動(dòng)脈瘤再破裂，無明顯后遺癥或并發(fā)癥，生活質(zhì)量良好。

2.4 影像隨訪結(jié)果 患者動(dòng)脈瘤均未見再通。2例不完全栓塞患者中，1例仍見瘤頸殘留，且殘留極小，未予治療;另1例瘤頸殘留已閉塞。

3 討論

目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用［4］。但是對(duì)于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤由于瘤體小、瘤頸寬的原因，無論是外科開顱手術(shù)夾閉或介入栓塞治療均存在極大的困難和挑戰(zhàn)性。本組患者按國(guó)內(nèi)常規(guī)將動(dòng)脈瘤的最大徑＜3.0mm的動(dòng)脈瘤定義為微小動(dòng)脈瘤，其破裂出血與非微小動(dòng)脈瘤破裂出血一樣均是致命的。因此，微小動(dòng)脈瘤也一樣需要及時(shí)給予合適的治療。盡管現(xiàn)在介入技術(shù)日新月異，介入材料日臻完善，但因動(dòng)脈瘤微小致動(dòng)脈瘤內(nèi)的操作空間狹小，刺破動(dòng)脈瘤的可能性明顯增高;而且微小動(dòng)脈瘤中的寬頸動(dòng)脈瘤較多，單純彈簧圈的填塞常導(dǎo)致彈簧圈脫出至載瘤動(dòng)脈。筆者在動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中，積累了一定的體會(huì)，總結(jié)如下。

3.1 由于微小動(dòng)脈瘤內(nèi)的操作空間狹小，為減小導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)動(dòng)脈瘤腔及頸的張力，在造影或路圖下依據(jù)載瘤動(dòng)脈走形方向與動(dòng)脈瘤瘤頸、瘤頂指向的成角關(guān)系，對(duì)微導(dǎo)管頭端進(jìn)行相應(yīng)的塑形，如將微導(dǎo)管塑形成“M”、“S”形等。在微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤頸口時(shí)可考慮適當(dāng)回撤導(dǎo)絲或?qū)?dǎo)絲撤至導(dǎo)管內(nèi)，但需注意在回撤導(dǎo)絲時(shí)微導(dǎo)管可能發(fā)生前跳。

3.2 對(duì)于動(dòng)脈瘤頸/體＜1者單純使用彈簧圈進(jìn)行栓塞，一般首選1～2枚3D彈簧圈使之成籃良好，而后放2D小圈盡可能致密填塞。本組3例瘤頸/體＜1的動(dòng)脈瘤患者單純使用彈簧圈進(jìn)行栓塞均得以95%以上的栓塞。其中1例患者術(shù)中在填塞第二枚彈簧圈時(shí)已填塞的第一枚彈簧圈完全脫出至載瘤動(dòng)脈，并隨血流沖走停留在胼周動(dòng)脈A4段。在介入栓塞過程中，保證動(dòng)作輕柔的基礎(chǔ)上，選擇合適的方法也至關(guān)重要，比如該患者如采用球囊輔助可能能夠避免彈簧圈脫出。因此，筆者認(rèn)為根據(jù)動(dòng)脈瘤頸體之比選擇方法不是絕對(duì)的。對(duì)于動(dòng)脈瘤頸/體=1的動(dòng)脈瘤患者采用球囊輔助彈簧圈栓塞的方法，先將導(dǎo)管頭端置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，而后充盈球囊，一般首選1～2枚3D彈簧圈使之成籃良好，而后放2D小圈進(jìn)行填塞。本組4例瘤頸/體=1的動(dòng)脈瘤患者，其中3例得以95%以上的栓塞，1例不完全栓塞為前交通動(dòng)脈瘤，6個(gè)月后隨訪已閉塞。本組3例動(dòng)脈瘤頸/體＞1者全部采用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞治療，取得較好的效果。采用支架輔助治療前必須充分評(píng)估支架是否能夠到位，尤其對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤，支架常難以到位以致無法進(jìn)行栓塞手術(shù)，必須采用開顱夾閉。

3.3 本組患者中1例術(shù)中瘤體破裂，立即給予適當(dāng)降低血壓，迅速致密填塞動(dòng)脈瘤后出血停止。術(shù)后立即復(fù)查顱腦CT確認(rèn)大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，給予每日腰穿置換血性腦脊液，持續(xù)1周。患者無后遺癥，痊愈出院。筆者體會(huì)是對(duì)于形狀不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，尤其是存在多個(gè)假瘤時(shí)，介入治療操作一定要謹(jǐn)慎，否則極易導(dǎo)致術(shù)中破裂。

總之，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤介入栓塞治療技術(shù)難度大，術(shù)前需精心準(zhǔn)備和設(shè)計(jì)。常需結(jié)合球囊或支架輔助技術(shù)，術(shù)中易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，且動(dòng)脈瘤不易完全填塞。但術(shù)后效果好，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。筆者認(rèn)為手術(shù)的成敗與選擇合適的栓塞技術(shù)、介入材料的選擇及操作的熟練程度等密切相關(guān)。本組患者例數(shù)雖然不多，但結(jié)果說明對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤采用彈簧圈栓塞治療是安全、可行和有效的。

1 李永利，孫廣華，李瑞巖，等.支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小寬頸動(dòng)脈瘤［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14(9):419-420.

2 賈巖.水解微彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床療效分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):897.

3 王大明，凌鋒，李萌，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞結(jié)果影像學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華外科雜志，2000，38(3):844-846.

4 徐翔，崔建忠，王大勇，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，25(9):845-847.