雙額葉腦挫裂傷患者的臨床特點(diǎn)及治療方法

吳云劍，陽啟進(jìn)，倪向陽，許為濤

雙額葉腦挫裂傷是顱腦損傷中常見的一種損傷，多為對沖傷，由于雙側(cè)額葉所處的位置特殊，位于所謂的功能“啞區(qū)”，部分患者早期意識障礙輕，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，往往給予保守治療，但隨后部分患者病情變化突然，發(fā)生腦疝或呼吸驟停，常因來不及搶救而危及生命［1-2］。因此應(yīng)高度重視雙側(cè)額葉腦挫傷患者的救治。我科2006—2010收治46例雙額葉腦挫裂傷采用不同的方法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006—2010年收治的雙額葉腦挫裂傷患者46例，其中男35例，女11例;年齡18～75歲。車禍傷34例，跌落傷10例，打擊傷2例。致傷部位:枕部30例，額部16例。傷后至入院時(shí)間1～48h，平均9h左右。受傷當(dāng)時(shí)皆有原發(fā)性昏迷史，昏迷時(shí)間多數(shù)超過30min，頭痛，頻繁嘔吐。17例有頸項(xiàng)強(qiáng)直，僅6例有不同程度的肢體偏癱體征。按照格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn) (GOS)評分標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)GCS 13～15分25例，9～12分9例，5～8分8例，3～5分4例。單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大4例，伴有煩躁不安15例。均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)雙額葉不規(guī)則低密度水腫區(qū)，內(nèi)有片狀高密度出血灶或腦內(nèi)血腫。其中硬膜外血腫9例，硬膜下血腫11例，顱骨骨折32例。中線結(jié)構(gòu)明顯移位7例，無明顯移位26例，輕度移位13例。

1.2 治療方法 (1)本組共有18例行非手術(shù)治療。按照傳統(tǒng)腦挫裂傷治療常規(guī)［3］，予以脫水降顱壓、吸氧保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)平衡、鈣離子拮抗劑、嚴(yán)密觀察意識瞳孔及頭顱CT動(dòng)態(tài)檢查等。(2)手術(shù)治療28例，其中有10例是病情惡化或癥狀明顯而中途轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)盡量保留中間顱骨骨梁，骨窗盡可能靠近顱底，可達(dá)眉弓上緣，術(shù)中徹底清除血腫及挫裂傷灶，顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜，視顱壓去除單側(cè)或雙側(cè)減壓。

2 結(jié)果

本組患者治療后全部存活，隨訪6個(gè)月～3年，平均1年。按照GOS評分標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好33例，中殘8例，重殘3例，植物生存2例，死亡0例。

3 討論

雙額葉重度腦挫裂傷是顱腦損傷中的一種嚴(yán)重腦損傷，早期雖癥狀輕，腦內(nèi)血腫量不多，但這類患者的傷情變化較大，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的發(fā)生發(fā)展常極為迅速，治療過程中部分病例病情突然惡化，常來不及搶救而導(dǎo)致非常嚴(yán)重后果，故能夠在早期 (傷后24h內(nèi))明確手術(shù)指征，把握手術(shù)時(shí)機(jī)對提高雙額葉腦挫裂傷的預(yù)后具有重大意義。

3.1 發(fā)病機(jī)制 雙額葉腦挫裂傷的發(fā)生機(jī)制大多為枕部著力的減速對沖傷，另有一部分是前額接觸的沖擊傷，由于著力時(shí)頭顱突然停止運(yùn)動(dòng)，而腦組織的慣性運(yùn)動(dòng)使額極撞擊前顱窩所致。因額骨眶板表面粗糙，易造成額葉底面因摩擦而損傷［1］。由于前顱底粗糙不平而造成額葉底部挫裂傷較重，導(dǎo)致急性腦血管擴(kuò)張，腦水腫以及伴發(fā)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高且進(jìn)行性加重［2］。雙額葉腦挫裂傷患者顱內(nèi)局部壓力增高時(shí)，受內(nèi)側(cè)的大腦鐮和外側(cè)的顱骨限制，壓力經(jīng)小腦幕切跡縱向傳導(dǎo)至下丘腦和腦干，直接引起枕骨大孔疝，導(dǎo)致呼吸驟停?；颊呤軅缙诔鲅坎欢啵庾R障礙較輕，容易被忽視，治療過程病情多變，甚至迅速惡化，導(dǎo)致死亡。故雙額葉腦挫裂傷患者的手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，有彌漫性腦腫脹即便意識清楚也應(yīng)早期手術(shù)。

3.2 臨床特點(diǎn) 此類患者傷情嚴(yán)重且復(fù)雜，由于破碎腦組織形成占位性病變，再加上腦水腫和腦內(nèi)血腫，與單側(cè)額葉腦挫裂傷相比具有以下臨床特點(diǎn):(1)多為對沖傷;(2)意識障礙和功能障礙發(fā)生相對較晚;(3)腦水腫較重和持續(xù)時(shí)間長;(4)頭顱CT表現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位不明顯，但雙側(cè)腦室前角和鞍上池受壓明顯;(5)傷后6～24h復(fù)查CT腦挫裂傷范圍及水腫可明顯擴(kuò)大，更易發(fā)生腦疝。

3.3 治療 雙額葉腦挫裂傷治療不能以常規(guī)血腫及腦挫裂傷的手術(shù)指征來衡量，不應(yīng)拘泥于從意識狀態(tài)、血腫大小、中線移位程度來決定是否手術(shù)。本病保守治療期間應(yīng)加強(qiáng)甘露醇脫水治療，密切注意病情變化。目前對手術(shù)治療選擇仍缺乏積極態(tài)度。究其原因:(1)雙額葉重度腦挫裂傷患者傷后早期大多數(shù)意識清楚，CT檢查未見中線移位，在判斷是否采用手術(shù)治療時(shí)單純從意識改變和影像學(xué)檢查忽略了對彌漫性腦腫脹導(dǎo)致的中央疝的認(rèn)識;(2)認(rèn)為雙額葉重度腦挫裂傷病變切除后易導(dǎo)致情智障礙;(3)患者家屬對非手術(shù)治療容易接受。雙額葉腦挫裂傷手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是提高患者生存率的關(guān)鍵，尤其是老年人、車禍、有高血壓等的患者病情惡化率高應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，可提高救治率［3］。對有病情進(jìn)展傾向者每日行CT檢查1次或多次，動(dòng)態(tài)觀察病情變化隨時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，有條件可予ICP監(jiān)測，特別是出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)積極手術(shù):(1)應(yīng)用大劑量脫水劑后仍感頭痛劇烈或頻繁嘔吐;(2)傷后意識清楚，住院期間意識障礙逐漸加深，甚至合并尿失禁及瞳孔改變者;(3)傷后即有煩躁不安、昏迷甚至瞳孔改變;(4)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT示血腫量增加，雙額葉挫傷區(qū)水腫范圍明顯擴(kuò)大，側(cè)腦室額角受壓明顯，兩側(cè)腦室額角之夾角＞120°，環(huán)池、鞍上池明顯變小甚至閉塞，中線結(jié)構(gòu)可不移位;(5)眼底檢查較快出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫等變化者。手術(shù)方式一般采取冠狀皮瓣切開頭皮，從病變重的一側(cè)開瓣入顱，兩側(cè)病變無明顯差異時(shí)從右側(cè)入顱。骨瓣翻向顳側(cè)，骨瓣盡量靠近大腦鐮，先清除開骨瓣側(cè)破碎腦組織和腦內(nèi)血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動(dòng)不明顯，縱行切開大腦鐮，牽開大腦鐮在直視下徹底清除對側(cè)額葉之破碎腦組織及凝血塊，并仔細(xì)止血。必要時(shí)雙額去骨瓣減壓?？傊?，臨床上對于雙額葉重度腦挫裂傷患者應(yīng)予以高度重視，切不可因其意識尚好，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而忽視之，也不可單純以患者意識是否喪失，血腫量是否＞30ml，中線結(jié)構(gòu)有無移位來確定手術(shù)指征。需要?jiǎng)討B(tài)觀測顱腦CT改變，密切注意患者意識、瞳孔、生命體征尤其是精神狀態(tài)的變化，綜合考慮治療方案，有手術(shù)指征時(shí)及時(shí)手術(shù)。否則，容易喪失手術(shù)時(shí)機(jī)而給患者生命的搶救及康復(fù)帶來極其嚴(yán)重的損失。

3.4 預(yù)后 由于雙額葉腦挫裂傷腦疝發(fā)生率高，且一旦發(fā)生腦疝，即使積極搶救治療仍有較高的病死率和致殘率，對于雙額葉腦挫裂傷患者，要充分認(rèn)識其臨床特點(diǎn)，綜合分析，及時(shí)處理，不拘泥于傳統(tǒng)手術(shù)治療指征，以提高患者的救治成功率。

1 汪基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999:71-72.

2 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)科技出版社，2005:418-422.

3 江基堯.21例3分特重型顱腦損傷患者救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，16(1):82-83.