子宮肌瘤的治療進展

馬 銦

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見于30～50 歲婦女。25%～30%的患者會出現(xiàn)月經(jīng)過多、盆腔壓迫癥狀，嚴重影響生殖健康及生命質(zhì)量。治療方案多種，包括期待治療、藥物治療、介入治療、消融治療以及傳統(tǒng)的手術(shù)治療及近年來廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)治療。為保證患者的身心健康，根據(jù)每個患者的具體情況而選擇適當?shù)闹委煼桨甘欠浅Ｓ斜匾摹，F(xiàn)對其治療，特別是微創(chuàng)手術(shù)治療進行綜述。

1 期待治療

期待治療有其獨特的優(yōu)勢，也越來越多被人們接受，期待療法主要適合于子宮＜12 周妊娠大小、無癥狀者，尤其是近絕經(jīng)期婦女，每3～6 個月復(fù)查1 次，隨診期注意子宮是否增大，癥狀有無出現(xiàn)，必要時B 超復(fù)查。否則隨時可改用手術(shù)治療。文獻報道，只要有足夠高分辨率的超聲或MRI 作隨訪，即使＞12 孕周大小的肌瘤也可選擇期待療法。

2 藥物治療

子宮肌瘤目前普遍認為是雌激素和孕激素依賴性腫瘤。雌激素能誘發(fā)并促進肌瘤生長。子宮肌瘤周圍的平滑肌有更多的雌激素受體和孕激素受體。說明肌瘤同時和雌激素和孕激素有關(guān)，研究表明孕激素能促進肌瘤生長。因此，應(yīng)用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的制劑可使肌瘤縮小，但生育期婦女停藥后易復(fù)發(fā)。而圍絕經(jīng)期婦女可誘導(dǎo)其絕經(jīng)而使肌瘤消退。適應(yīng)證包括:(1)子宮小于2 個月妊娠大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡;(2)肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宮過大、過多切口者;(3)肌瘤致月經(jīng)過多、貧血等可考慮手術(shù)，但患者不愿手術(shù)、年齡在45～50 歲的婦女;(4)較大肌瘤準備經(jīng)陰式或腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)切除者;(5)手術(shù)切除子宮前為糾正貧血、避免術(shù)中輸血及由此產(chǎn)生并發(fā)癥;(6)肌瘤合并不孕者者用藥使肌瘤縮小，創(chuàng)造受孕條件;(7)有內(nèi)科合并癥且不能進行手術(shù)者［1］。目前臨床常用的藥物有以下幾種:

2.1 促性腺激素釋放激素激動劑 是目前治療子宮肌瘤最有效的藥物。它的作用機制是:(1)GnRHa 與GnRH 受體(GnRH-R)結(jié)合，使血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)水平暫時增加;如長時間使用，GnRHa 與腦垂體表面受體強力結(jié)合，在腦垂體內(nèi)部被分解，使垂體敏感性降低，從而降低LH、FSH 水平，同時使血清中E、P 水平一過性上升后隨即下降，以達到縮小肌瘤的作用。(2)GnRHa 還可降低表皮生長因子受體，減少子宮和肌瘤的血流量，增加細胞凋亡，使肌瘤縮?。?］。目前常用的藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。一般用藥不超過6月。尤其適合圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者。

2.2 米非司酮 它具有抗孕激素活性，抑制孕激素受體表達，抑制子宮肌瘤組織中EGF 的表達，減少子宮動脈血流使使子宮肌瘤血供減少，引起子宮肌瘤萎縮的作用［3］。但是我們臨床上常會遇到停藥后復(fù)發(fā)的問題，目前尚不能完全替代手術(shù)治療，但對于嚴重貧血不能馬上進行手術(shù)者，術(shù)前用藥可縮小肌瘤，糾正貧血，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度。

2.3 丹那唑 是17d-乙炔丸酮的衍生物，抑制下丘腦-垂體功能，使FSH 和LH 水平降低，從而抑制卵巢性激素的產(chǎn)生，一般用藥3-6月。但是停藥后容易再次長大。

2.4 雄激素 常用藥物有甲基睪丸酮和丙酸睪丸酮。雌激素濃度高是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。雄激素能拮抗雌激素，抑制垂體從而抑制卵巢內(nèi)分泌功能，進而縮小肌瘤、減少出血量，但每月用量不宜超過300 mg。臨床上亦多作為輔助用藥。

2.5 中藥治療 現(xiàn)代常用中成藥桂枝茯苓丸。中醫(yī)認為，子宮肌瘤與正氣虛弱、血氣失調(diào)有關(guān)。發(fā)病機理為氣血運行不暢，局部氣血凝滯。治當活血化瘀。桂枝茯苓膠囊方中桂枝溫通血脈，茯苓益心脾之氣，丹皮、芍藥、桃仁化血瘀、清淤熱。諸藥合用，共奏活血化瘀，緩消癥塊之效。研究證實，桂枝茯苓膠囊尚有輕微的抗雌激素作用，也有助于子宮肌瘤瘤體縮小［4］。

3 介入治療

用于對藥物治療癥狀緩解不明顯，肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)不愿手術(shù)或手術(shù)困難的患者，主要采用子宮動脈栓塞(UAE)。1995年法國Ravinal 首次采用子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)以來，國內(nèi)外廣泛開展該技術(shù)并取得滿意效果，認為是一種微創(chuàng)、安全而有效的治療方法。機制是栓塞子宮動脈使肌瘤發(fā)生缺血壞死，然后肌瘤被吸收或壞死后被排除。經(jīng)臨床觀察.栓塞子宮動脈只引起肌瘤壞死，而沒有發(fā)生子宮體大面積壞死。栓塞雙側(cè)子宮動脈后供應(yīng)子宮的血流明顯減少，甚至部分子宮內(nèi)膜血管被栓塞劑堵塞，月經(jīng)量過多癥狀馬上得到改善.隨后瘤體逐漸縮小，肌瘤引起的并發(fā)癥狀減輕或消失［5］。子宮肌瘤能否實施介入治療的關(guān)鍵在于子宮肌瘤內(nèi)血供是否豐富，應(yīng)根據(jù)子宮肌瘤內(nèi)的血流量分型來確定是否適合UAE 治療。我們認為UAE 是子宮肌瘤治療史上的一個新突破.具有優(yōu)良的中遠期療效，且有出血少，恢復(fù)快，微創(chuàng)等優(yōu)點，并未增加術(shù)后再手術(shù)率，尤其適用于治療以月經(jīng)增多為主要癥狀的子宮肌瘤患者，但是對于以壓迫癥狀為主者，還是以選擇子宮肌瘤剔除術(shù)為宜.應(yīng)根據(jù)患者的主要癥狀和治療目的選擇合適的治療方法。

4 超聲消融治療

子宮肌瘤是發(fā)病率高的性激素依賴性良性腫瘤，肌瘤是高密度的結(jié)締組織和平滑肌纖維，含水量少，血流緩慢，增生活躍，有假包膜阻隔熱能，消融治療不會造成正常組織的損傷，肌瘤熱耐受性差，受高熱后易發(fā)生凝固變性，經(jīng)自然腔道與外界相通，有利于治療［6］。超聲消融技術(shù)是將高強度的超聲波聚焦在靶肌瘤內(nèi)，致腫瘤組織瞬間(1～3 s)凝固性壞死。有研究表明，肌瘤體積被消融10%，即可獲得臨床癥狀的緩解，且癥狀緩解持續(xù)時間的長短與凝固壞死的肌瘤體積呈正相關(guān)。因此，超聲消融子宮肌瘤的長期臨床效果有賴于對肌瘤進行大范圍的消融，甚至完全消融。子宮肌瘤消融70%者的2年累積臨床復(fù)發(fā)率＜10%［7］，而子宮肌瘤切除治療后2年的臨床累積復(fù)發(fā)率為10%［8］?？梢?，超聲消融作為完全非侵入性的治療手段，可以達到與手術(shù)治療相當?shù)呐R床效果。最常見的不良反應(yīng)是皮膚灼傷。總之，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下超聲消融治療子宮肌瘤是安全、有效的，可以單獨用于子宮肌瘤的治療。

5 手術(shù)治療

子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療手術(shù)方式是經(jīng)腹的子宮全切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)和及子宮肌瘤剔除術(shù)，以前經(jīng)腹子宮全切除術(shù)是最主要的手術(shù)方式。近十幾年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及推廣，經(jīng)陰道的和經(jīng)腹腔鏡的相應(yīng)子宮術(shù)式均逐漸開展。我們認為，各種途徑的子宮切除各有利弊，腹式、陰式和腹腔鏡手術(shù)各有所長，互相融合、共同發(fā)展，但是當今婦產(chǎn)科手術(shù)遵循微創(chuàng)原則，所以應(yīng)在可能的情況下首選微創(chuàng)治療。

5.1 子宮全切除術(shù) 包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)，陰式子宮切除，腹腔鏡子宮切除及腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)。其優(yōu)點是可以全部完整地切除病變子宮，無肌瘤復(fù)發(fā)及宮頸殘端癌之憂。但是手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)中易發(fā)生副損傷;并可使卵巢的血供減少1/2，造成卵巢功能早衰;切除了子宮各組韌帶，破壞了盆底的完整性，可能發(fā)生陰道脫垂。有專家提出進行子宮切除術(shù)方式的原則:在有條件無禁忌的情況下，應(yīng)首選陰式子宮切除術(shù)，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡子宮切除術(shù)，最后選擇經(jīng)腹子宮切除術(shù)［9］。手術(shù)方式介紹如下:

5.1.1 經(jīng)腹子宮切除術(shù)(TAH)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，切口可根據(jù)需要延長，腸管可排開，手術(shù)空間大，視野暴露好，易于術(shù)者掌握，尤其適宜子宮體積大于孕l(wèi)4 周的患者，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，患者不愿意接受.目前僅用于子宮內(nèi)膜異位癥伴廣泛而致密的盆腔粘連或腫瘤較大、惡性腫瘤、盆腔腫物術(shù)前診斷不明等患者［9］。我們認為，近年來已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，但也是不可缺少的手術(shù)方式。

5.1.2 陰式子宮切除(TVH)陰式子宮切除術(shù)已有上百年的歷史，由于不存在腹部切口，具有體表不留疤痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、避免了術(shù)后腹部切口的疼痛和感染、腸道干擾少、患者康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，順應(yīng)了當前微創(chuàng)手術(shù)的潮流。近年，隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，陰式子宮切除術(shù)的比例顯著增加。國外報道陰式子宮切除術(shù)占子宮切除術(shù)的60%～90%，陰式子宮切除術(shù)的成功與否，關(guān)鍵在于手術(shù)指征的選擇是否恰當。有盆腔粘連的患者為其禁忌之一，故術(shù)前需嚴格篩選，如有剖宮產(chǎn)病史的病例不宜選擇，因不易分離膀胱宮頸間隙;術(shù)前行雙合診及三合診，充分了解子宮的活動度、子宮直腸陷凹有無結(jié)節(jié)等。第二，醫(yī)生應(yīng)具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗并掌握清晰的盆腔解剖知識，同時做到切開準確、分離細致、顯露輕巧，這可有效避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［10］。我們認為:只要掌握了適應(yīng)癥，熟練運用所學(xué)知識，術(shù)中做到細致，陰式子宮切除術(shù)就能體現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢。在倡導(dǎo)微創(chuàng)及提高婦女生活質(zhì)量的今天，陰式子宮切除術(shù)是一種值得廣泛推廣的術(shù)式。

5.1.3 腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LTH)由于其不必開腹，腹壁無疤痕，受到廣大患者的青睞。腹腔鏡已被廣泛用于全子宮切除術(shù)。國外報道，21世紀腹腔鏡全子宮切除術(shù)將是子宮切除的主要術(shù)式。手術(shù)中的難點在于處理手術(shù)中遇到宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥致腹盆腔嚴重粘連者，要行腹腔鏡全子宮切除術(shù)就有一定困難。在此術(shù)式開展初期，因上述原因而中轉(zhuǎn)開腹者較多，現(xiàn)在隨著手術(shù)操作技術(shù)的熟練，中轉(zhuǎn)開腹者明顯減少［11］。所以我們認為腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。作為手術(shù)醫(yī)生必須具備良好的操作技能，手術(shù)過程要沉著、冷靜，操作準確無誤，掌握正確的解剖關(guān)系，避免副損傷。

5.1.4 腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(LAVH)具有開腹式手術(shù)及陰式手術(shù)共同的特點，優(yōu)點是視野暴露好、對輸尿管易識別，能徹底止血。拓寬了相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，減少了并發(fā)癥。在腹腔鏡下處理子宮血管后行陰式子宮切除術(shù)，可減少術(shù)中出血，使陰式手術(shù)更容易進行。據(jù)報道LAVH 中轉(zhuǎn)開腹率一般在3%左右，如嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，提高鏡下操作技術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹率可進一步下降［12］。我們認為，對于大子宮(＞孕12 周)或有手術(shù)史(如剖宮產(chǎn))的患者，該術(shù)式具有明顯的優(yōu)越性，彌補了單純陰式手術(shù)視野暴露差而導(dǎo)致的手術(shù)困難，降低了中轉(zhuǎn)開腹率。

5.2 次全子宮切除術(shù) 次全子宮切除術(shù)術(shù)式中，陰式、腹腔鏡下和經(jīng)腹手術(shù)呈鼎足之勢，各有所長。手術(shù)方式應(yīng)“因人而異”。手術(shù)方式的選擇需考慮患者的病情和手術(shù)條件，醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、技術(shù)、手術(shù)設(shè)備及麻醉效果。在保證手術(shù)的效果和安全的前提下，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，患者要求保留宮頸，有次全子宮切除指征時，相同條件下，手術(shù)途徑選擇的順序是:陰式次全子宮切除術(shù)，腹腔鏡次全子宮切除術(shù)和開腹次全子宮切除術(shù)［13］。因此我們既要盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)，使患者的利益最大化;又要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證選擇治療方案。

5.3 子宮肌瘤剔除術(shù) 包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮肌瘤剔除，陰式子宮肌瘤剔除，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤剔除術(shù)。陰式子宮肌瘤剔除和腔鏡剔除的最大肌瘤直徑低于開腹，而平均肌瘤總數(shù)、肌壁間肌瘤數(shù)及漿膜下肌瘤數(shù)與腹式無差異。說明中小肌瘤比較適合陰式剔除術(shù)及腔鏡剔除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)［14］。過去認為腹腔鏡子宮肌瘤剔除因受到手術(shù)空間以及手術(shù)技巧的特殊要求，應(yīng)限于肌瘤較小或個數(shù)＜3 個或子宮增大＜孕14 周［15］。現(xiàn)在在術(shù)前考慮子宮體積大小的同時，更關(guān)鍵的是肌瘤位置的判斷以及有無盆腔疾病，這對是否能夠在腹腔鏡下順利完成手術(shù)至關(guān)重要［16］。包括以下幾種方式:

5.3.1 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)適應(yīng)證廣泛，適于所有年輕希望生育、具有手術(shù)指征的肌瘤患者。它不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，因此特殊部位的肌瘤、多發(fā)性子宮肌瘤、體積大于12 孕周的子宮肌瘤以及多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)患者，應(yīng)首選開腹肌瘤剔除。

5.3.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù)(TVM)陰式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，已有上百年歷史，該術(shù)式通過自然生理穴道完成手術(shù)操作，無須開腹，對胃腸道干擾極小，符合微創(chuàng)原則，患者損傷小、康復(fù)快，近年來在臨床開展的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)被認為有希望發(fā)展為子宮肌瘤微創(chuàng)治療的主流術(shù)式之一而受到重視。該術(shù)式的最大優(yōu)點是:術(shù)者可在直視下進行每一步操作，不僅避免腹腔鏡下不能利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤的缺點，而且無須復(fù)雜、昂貴的手術(shù)器械，縫合較容易，具有更直觀、更精確等優(yōu)點，適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)普遍開展。

5.3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，LM 技術(shù)越來越安全，在臨床中的手術(shù)適應(yīng)癥范圍也逐步擴大。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，同時保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，未破壞子宮的正常生理功能，因而逐漸代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于腔鏡操作的局限性，肌瘤剔除后創(chuàng)面的止血和切口的縫合就成為LM 成功與否的主要問題，嫻熟快捷的鏡下縫合技術(shù)是成功止血的關(guān)鍵［17］。我們認為，只有熟練地掌握腔鏡縫合技術(shù)才能更好地做到微創(chuàng)，否則則有可能使微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。

5.3.4 陰式輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(VALM)對于單純行LM 或TVM 較困難者，合理設(shè)計手術(shù)流程，可有效擴大手術(shù)適應(yīng)癥，縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風險。作為LM 或TVM 的一個補救手段，避免中轉(zhuǎn)開腹，減少醫(yī)患矛盾和開腹手術(shù)疤痕、黏連等［18］。

5.3.5 腹腔鏡下動脈阻斷術(shù)(LUAO)其治療子宮肌瘤主要是受到子宮動脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤(UAOE)方法的啟示。子宮動脈阻斷后術(shù)中出血減少，手術(shù)視野變得相對干凈，有助于完成復(fù)雜和困難的解剖，保證多個肌瘤的順利剔除，減少誤傷盆腔和輸尿管的可能，并可減少術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，臨床效果滿意，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。但對于卵巢及生育功能的影響還有待進一步研究［19］。這個方法的普及尚有許多的困難。

5.3.6 宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù) 是在宮腔鏡直視下，通過鏡內(nèi)電切環(huán)對肌瘤進行切除的微創(chuàng)技術(shù)，既能切除肌瘤，消除臨床癥狀，又能保留子宮，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，一般選擇的肌瘤直徑＜5 cm。但是宮腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥有子宮穿孔、術(shù)中和術(shù)后出血、水中毒、宮腔黏連、感染等。因此具有先進的器械、熟練的操作技巧、嚴密的監(jiān)護，方可有效防止并發(fā)癥發(fā)生［20］。該手術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，成為治療子宮粘膜下肌瘤的首選方法。

綜上所述，子宮肌瘤的治療要采取保守治療還是手術(shù)是根據(jù)癥狀、體征及個人的具體情況包括其意愿而決定的。治療方案的選擇多種多樣。必須有針對性、個體化的治療。我所強調(diào)的是:現(xiàn)在婦產(chǎn)科手術(shù)遵循微創(chuàng)原則，所以應(yīng)在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下盡可能的首選微創(chuàng)治療。

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