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    全麻插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病因分析及治療

    2012-08-15 00:50:16李凌云
    淮海醫(yī)藥 2012年4期
    關(guān)鍵詞:喉鏡全麻軟骨

    賴 燕,王 敏,李凌云

    環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多為外力所致,其中包括全身麻醉插管,一般認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低,但隨著外科手術(shù)的進(jìn)步,全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢。本文回顧性分析2003年10月~2010年10月我科收治9 例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者的病因和治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 本組9 例為全身麻醉插管患者,男7 例,女2 例,年齡25~57 歲,平均年齡40.5 歲。病程為7~35 d。其中左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位6 例,右側(cè)2 例,雙側(cè)1 例。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括單側(cè)和雙側(cè)均可表現(xiàn)為聲嘶、無力、飲水嗆咳甚至失音。間接喉鏡檢查見發(fā)聲時(shí)兩聲帶突不處于同一水平位置,且患側(cè)紅腫明顯,纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查有助于診斷和鑒別診斷,喉肌電圖檢查有助于與喉返神經(jīng)麻痹鑒別。

    1.2 方法 本組9 例,其中8 例按王鵬萬(1966)介紹的方法,表面麻醉纖維喉鏡下行杓狀軟骨撥動(dòng),表麻后患者自己拉舌向外下方,將喉鉗的末端置入患側(cè)梨狀窩,深約1 cm,前脫位者于發(fā)聲時(shí)向后向上擠撥杓狀軟骨;后脫位者,于吸氣時(shí)向前向內(nèi)上撥動(dòng)杓狀軟骨,多取震顫法,每次撥動(dòng)震顫3~4 次。撥動(dòng)后,聲音略有改善,杓部已基本對(duì)稱,聲門裂縮小,則不再撥動(dòng)。1 例雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的則在全麻支撐喉鏡下行雙側(cè)杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)。復(fù)位術(shù)后鼓勵(lì)患者多講話,自行配合搖喉發(fā)聲訓(xùn)練,即發(fā)音時(shí)用拇指和食指向中間擠壓喉體,同時(shí)輔以類固醇激素、腸溶阿司匹林口服及霧化吸入、理療等治療。

    2 結(jié)果

    本組9 例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者,1 次復(fù)位成功4 例,2 次復(fù)位成功3 例,1 例雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者3 次復(fù)位成功,1 例無效。

    3 討論

    環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨構(gòu)成,杓狀軟骨左右各一,形似三角形錐體,基底和環(huán)狀軟骨之間形成環(huán)杓關(guān)節(jié),該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式為杓狀軟骨沿環(huán)狀軟骨上緣滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn),帶動(dòng)聲帶運(yùn)動(dòng)。任何外力所致杓狀軟骨底部脫出環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面外,稱為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫出[1]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種,大部分學(xué)者認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)于氣管插管、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。氣管插管時(shí)若杓狀軟骨尖端套入管端,在向前下方的作用下,導(dǎo)致前下脫位;而拔管時(shí)若氣囊部分氣體殘留可致后脫位。頸部外傷引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位常伴有其它損傷。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也可繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病,長期使用類固醇激素、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥等常引起環(huán)杓關(guān)節(jié)退變,在一定誘因如咳嗽、打噴嚏、嘔吐等情況下產(chǎn)生脫位。

    環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位治療的理想效果為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系,并獲得生理功能。雖然Sataloff 等[2]綜合文獻(xiàn)中的26 患者,有4 例未行治療而自行恢復(fù),其中2 例聲音改善,2 例恢復(fù)正常。本文中的9 例患者無1 例自愈。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診應(yīng)及時(shí)治療,杓狀軟骨復(fù)位術(shù)的預(yù)后與治療時(shí)機(jī)選擇密切相關(guān),過早治療由于關(guān)節(jié)腔水腫滲出明顯,阻力增加,雖已使關(guān)節(jié)復(fù)位但一時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)也難恢復(fù);過晚治療因關(guān)節(jié)腔已出現(xiàn)黏連而影響療效,一般認(rèn)為1月內(nèi)復(fù)位效果較好[3]。本組1 例5 周治療效果滿意。

    綜上所述,筆者認(rèn)為隨著全麻在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用,插管所致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視,對(duì)插管后出現(xiàn)聲嘶的患者應(yīng)及早診斷與治療,以免延誤病情,導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)簡單易行,無嚴(yán)重并發(fā)癥,并可反復(fù)撥動(dòng),效果滿意,臨床上作為首選復(fù)位方法。對(duì)于考慮為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的病人可試行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù),患者發(fā)音改善是手術(shù)可能成功的標(biāo)志,但聲音完全恢復(fù)正常尚需時(shí)日。本組病例中即時(shí)恢復(fù)只有1 例,余7 例在1~2 周期間恢復(fù)。孫陸軍、孫光炎等[4]報(bào)道5 例患者術(shù)后第2 天復(fù)位,當(dāng)時(shí)復(fù)位成功。本組病例最早復(fù)位時(shí)間為1 周,有待于進(jìn)一步積累總結(jié)。

    [1]劉呈峰,汪 勇.全身麻醉插管手術(shù)病人的臨床分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,25(11):267-269.

    [2]Sataloff RT,Bough LD,Jr.Spiegel JR.Arytenoid dislocation:diagnosis and treatment[J].Laryngoscope,1994,104(11 pt1):1353-1361.

    [3]Hoffman HT,Brunberg JA,Winter P,et al.Arytenoid subluxation:diagnosis and treatment[J].Ann Otol Rhino Laryngol,1991,100(1):1-9.

    [4]孫陸軍,孫光炎,姚和遷,等.全身麻醉插管致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因、預(yù)防及處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(9):425-426.

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