微創(chuàng)治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床分析

王映松，陳險(xiǎn)峰，楊文海，宋在宇

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)是頸椎病的常見(jiàn)類型之一，是由多種原因引起椎動(dòng)脈受壓和發(fā)生彎曲、痙攣或伴有椎動(dòng)脈粥樣硬化及轉(zhuǎn)動(dòng)牽拉推動(dòng)脈時(shí)，引起椎—基底動(dòng)脈供血不足的癥狀［1］。椎動(dòng)脈造影可見(jiàn)椎動(dòng)脈紆曲，變細(xì)或受壓等，有資料表明CSA 有89%存在血管痙攣，目前臨床上多采用擴(kuò)血管藥物，但治療效果欠佳［2］。微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解椎動(dòng)脈周圍軟組織能有效改善椎動(dòng)脈受壓、緩解腦供血不足的癥狀。我科2009年3月～2011年11月采用微創(chuàng)針刀經(jīng)皮松解椎動(dòng)脈周圍軟組織治療CSA，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組CSA 患者26 例，其中男11 例，女15例，年齡最大71 歲，最小41 歲，平均年齡55.8 歲;病程2～15年，平均8.9年。所有患者符合1992年第二屆頸椎病專題座談會(huì)上制定的關(guān)于CSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，胸前墊一軟枕，頭前屈位，注意口鼻保持呼吸通暢，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉下進(jìn)行針刀經(jīng)皮鏟剝松解治療，一般選擇在枕骨兩側(cè)的頭后大小直肌及兩側(cè)頭上斜肌的止點(diǎn)和寰椎棘突及樞椎棘突兩側(cè)的頭后大小直肌、頭下斜肌起點(diǎn)，橫突后結(jié)節(jié)軟組織也是治療范圍。為了不損傷神經(jīng)、血管及重要組織，在進(jìn)針刀治療前，術(shù)者左手拇指觸及到骨性標(biāo)志，針刀到達(dá)骨皮質(zhì)后調(diào)轉(zhuǎn)刀口進(jìn)行治療，鏟剝松解一般在頭后大小直股和頭下斜肌附著點(diǎn)骨面操作減少對(duì)周圍重要組織的損傷，操作中針刀每次鏟剝不能過(guò)深，一般在3 mm 內(nèi)進(jìn)行，每次鏟剝松解一定要有在股纖維組織內(nèi)鏟剝的感覺(jué)，動(dòng)作要緩慢，如有患者不適感應(yīng)停止操作，每周1 次，3次為1 個(gè)療程。頸部是脊髓高位，頸部重要的神經(jīng)及血管較多，損傷后容易危及生命，經(jīng)皮針刀鏟剝松解肌纖維與手術(shù)直視下操作不同，因此要特別慎重，治療后針眼給予酒精棉球及創(chuàng)可貼保護(hù)，為了避免術(shù)后纖維組織粘連，術(shù)后3 d 開(kāi)始給予適當(dāng)手法伸展頸部肌肉每日2 次，要求患者坐位時(shí)主動(dòng)左右旋轉(zhuǎn)頸椎，前屈后伸活動(dòng)每日多次，消除粘連，減少疤痕形成。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):癥狀、體征消失，旋頸癥(－);良:癥狀基本緩解，體征有所改善，旋頸癥(±);好轉(zhuǎn):癥狀有所改善，但不明顯，體征仍有存在，旋頸癥(+);無(wú)效:癥狀無(wú)改善，旋頸癥(+)。

1.4 治療結(jié)果 本組23 例隨訪患者均堅(jiān)持1～2 個(gè)療程，治療期間未使用其它消炎鎮(zhèn)痛藥物及物理治療，其中優(yōu)13 例，良8 例，可2 例，差0 例?？傆行?00%，優(yōu)良率91.3%。

1.5 不適反應(yīng) 治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不適癥狀，少部分患者治療后有短暫的暈覺(jué)，休息10 min 后恢復(fù)正常，本組23 例患者獲得6～28 個(gè)月隨訪，患者癥狀及體征明顯改善，無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病(CSA)在頸椎病類型中較為常見(jiàn)，發(fā)病主要原因是椎—基底動(dòng)脈供血不足，使腦缺血而產(chǎn)生眩暈可有猝倒史，臥床制動(dòng)時(shí)好轉(zhuǎn)，旋頸活動(dòng)時(shí)癥狀加劇，由于患者頸部無(wú)明顯疼痛，發(fā)病急，患者常被內(nèi)科醫(yī)生擬為“腦?！?，及“眩暈綜合征”收住，常規(guī)檢查診斷該病困難。臨床診斷中常用頭顱多譜勒來(lái)檢查。頭顱多譜勒的檢測(cè)為椎基底動(dòng)脈供血不足提供了一個(gè)無(wú)創(chuàng)傷性，簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確的診斷方法［4］。在診斷與治療方面我們認(rèn)為:要特別重視患者的臨床表現(xiàn)，不能片面地強(qiáng)調(diào)影像學(xué)所見(jiàn)。

微創(chuàng)是以盡量減少組織和心理?yè)p傷，盡可能保留其生理功能為理念，通過(guò)運(yùn)用一些專用醫(yī)療設(shè)備，以獲得比傳統(tǒng)手術(shù)切口小，組織損傷少而精確度高，效果肯定、術(shù)后恢復(fù)快、最終醫(yī)療效價(jià)比高的一門技術(shù)的學(xué)料［5］。國(guó)內(nèi)很多專科醫(yī)生采用微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)傷方法治療CSA，如神經(jīng)阻滯，穴位注射，物理治療等，有一定療效，但對(duì)因軟組織壓迫，牽拉椎動(dòng)脈造成的腦供血不足的病因，未能達(dá)到松解軟組織壓迫，鏟剝解除牽拉的作用。老年人血管彈性降低，周圍軟組織增生肥厚牽拉導(dǎo)致椎動(dòng)脈向中線位移，從而導(dǎo)致走形迂曲［6］，微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解治療CSA，明確病因針對(duì)治療，明確目標(biāo)，松解剝離壓迫及牽拉椎動(dòng)脈而造成腦供血不足的病變軟組織，如頭后大小直肌，頭上斜肌的起止點(diǎn)和橫突后結(jié)節(jié)軟組織的附著點(diǎn)。經(jīng)皮微創(chuàng)針刀治療最大缺點(diǎn)就是不能直視操作。要靠醫(yī)生對(duì)解剖的熟知，要求醫(yī)生右手持針刀、左手一定觸及骨性標(biāo)志，觸及枕外粗隆、頸椎棘突、頸椎橫突，因所有的肌肉都有附著點(diǎn)在骨皮質(zhì)上，在骨皮質(zhì)上操作是比較安全的?？刂漆樀渡疃燃皬V度，避免損傷脊髓神經(jīng)和椎動(dòng)脈。通過(guò)23 例隨訪患者的治療前后的頭顱多譜勒檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)微創(chuàng)針刀經(jīng)皮鏟剝松解病變的肌肉纖維組織后，解除了對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫和刺激，椎基底動(dòng)脈血流速度和血流量在收縮期明顯比治療前增加。

CSA 的治療采用針刀經(jīng)皮鏟剝松解病變組織操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效好、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。在操作中應(yīng)注意，注射局麻時(shí)要回抽試驗(yàn)，證實(shí)無(wú)血液，無(wú)腦脊液，針刀治療屬閉合性手術(shù)，是依靠術(shù)者對(duì)人體解剖的熟悉和骨性標(biāo)志，經(jīng)皮進(jìn)行的一種全盲操作，故有人戲稱它為“盲刀療法”，稍有不慎就會(huì)釀成重大事故，治療前備好急救器械和藥品等。但是，對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)人們依然有許多未知的問(wèn)題，需要扎實(shí)地深入研究［7］。

［1］印 武，田考軍，熊桂林.星狀神經(jīng)節(jié)配合椎旁阻滯治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床觀察［J］.頸腰痛雜志，2008，29(2):179-180.

［2］王全權(quán)，陳海林，宗 芳.穴位注射配合微波治療椎動(dòng)脈型頸椎病療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2008，29(3):271-272.

［3］第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要.頸椎病專題座談會(huì)擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1993，31(8):472.

［4］張 艷，高 峰，越玉紅.椎基底動(dòng)脈供血不足的患者TCD 與BAEP 檢查［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2005，26(5):436-437.

［5］劉尚禮，李春海.2006年脊柱微創(chuàng)專家研討會(huì)紀(jì)要［J］.中華骨科雜志，2007，27(4):310.

［6］楊 濱，李 玲，唐 萍.MSCT 血管造影對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病診斷價(jià)值研究［J］.頸腰痛雜志，2009，30(6):508-510.

［7］黨耕町.頸椎病外科治療的現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，19(2):58-86.