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    橋式比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

    2012-08-15 00:51:36林藹云
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2012年12期
    關(guān)鍵詞:肌瓣橋式橡皮筋

    林藹云

    (張掖市人民醫(yī)院,甘肅張掖734000)

    橋式比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

    林藹云

    (張掖市人民醫(yī)院,甘肅張掖734000)

    比目魚肌肌瓣;小腿軟組織缺損;圍手術(shù)期護(hù)理

    高能量創(chuàng)傷所致的小腿軟組織大面積缺損伴肢體主要血管受損,難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修復(fù)。此時,往往利用對側(cè)肢體比目魚肌帶血管肌瓣覆蓋創(chuàng)面,以形成一種橋式交叉移植從而達(dá)到修復(fù)目的[1]。2008年9月至2011年3月,我院采用橋式比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損12例均取得滿意效果,現(xiàn)將臨床護(hù)理體會報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    本組患者共12例,其中男7例,女5例;年齡18~56歲,平均32歲。損傷原因:交通事故7例,墜落傷2例,機(jī)械傷3例。損傷部位:小腿中段8例,小腿下段4例;右小腿7例,左小腿5例。損傷程度與范圍:均為較大面積軟組織缺損,伴骨或肌腱外露,其中8例伴脛腓骨骨折。軟組織缺損面積最大22×11 cm,最小8×6 cm。經(jīng)超聲多普勒檢查,伴有脛后動脈損傷4例,脛前動脈損傷8例。

    1.2 方法

    術(shù)前檢查患者健肢脛前與脛后動脈通暢,完好無損。在腰麻下,取平臥位,先行患肢清創(chuàng)術(shù),再依創(chuàng)面大小從健肢內(nèi)側(cè)作縱形切口,分離比目魚肌,從近端結(jié)扎切斷脛后動、靜脈,切去比創(chuàng)面稍大的比目魚肌肌瓣,將雙腿并攏后,用帶脛后血管的肌瓣修復(fù)患肢創(chuàng)面,取大腿部游離皮片,呈網(wǎng)狀游離移植在肌瓣和脛后血管蒂上。將雙腿平行包扎在一起,肌瓣松散包扎,血管蒂外露便于觀察[2]。

    1.3 結(jié)果

    12例患者中10例傷口Ⅰ期愈合,2例肌瓣遠(yuǎn)側(cè)緣有小的植皮壞死,經(jīng)2周換藥后傷口愈合。術(shù)后第14天開始斷蒂訓(xùn)練,當(dāng)阻斷血流2 h,肌瓣血供正常后可在局麻下斷蒂。斷蒂時間:術(shù)后21~28天,平均24天。術(shù)后隨訪6~24個月,骨折愈合牢固,肢體功能基本恢復(fù),受區(qū)皮瓣外形良好;健肢供區(qū)愈合滿意,無明顯功能喪失,獲得滿意的臨床效果。

    2 臨床護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理外科皮瓣轉(zhuǎn)移對患者心理上是一種重創(chuàng),患者常常擔(dān)心手術(shù)是否成功,移植皮瓣的成活率,肢體功能與外觀,由于害怕今后的生活、工作會受到影響,而致情緒低落。因此,我們對患者主動進(jìn)行針對性的心理治療,介紹手術(shù)方式、同類病例愈后效果,多與患者交流,及時了解患者的疑惑、需求,根據(jù)不同個體需求,提供心理支持,增強(qiáng)個體適應(yīng)能力以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療[3]。

    2.1.2 一般準(zhǔn)備了解傷口情況,注意供區(qū)有無皮膚損害,如瘢痕、炎癥等,配合醫(yī)師檢查受區(qū)的血管情況,如行多普勒或血管造影等檢查。訓(xùn)練患者床上大小便,備皮,適量備血等。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 體位護(hù)理術(shù)后體位安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進(jìn)靜脈成活的重要措施之一[4]。置患者于平臥位,雙腳踝部用鋼針固定,抬高雙下肢20~30 cm,與心臟在同一平面。雙下肢制動,盡可能避免移植肌瓣受壓。向患者及家屬講解保持體位的重要性,避免發(fā)生移植肌瓣血管蒂扭轉(zhuǎn)或受到牽拉。

    2.2.2 肌瓣的觀察和護(hù)理由于比目魚肌肌瓣是帶蒂移植,沒有進(jìn)行血管吻合,術(shù)后不需使用抗凝劑也不會發(fā)生與血管吻合有關(guān)的并發(fā)癥。因肌瓣被植皮,故需全部包扎[5]。護(hù)理的重點(diǎn)是:(1)保持室溫與患肢局部溫度,有利于肌瓣血液循環(huán)。術(shù)后常規(guī)用60W鵝頸燈對患肢移植肌瓣區(qū)燈烤保溫,燈距20~30 cm,移植肌瓣區(qū)皮膚溫度應(yīng)維持在33℃~35℃以上。(2)由于移植區(qū)肌瓣血管蒂是裸露的,要注意保持局部清潔,用無菌敷料覆蓋,不包扎,便于隨時揭起敷料觀察血管蒂。(3)注意對房間空氣定期進(jìn)行消毒。(4)觀察移植區(qū)血管搏動情況,間接觀察動脈供血與血管蒂受壓情況。(5)觀察血管蒂有無靜脈怒張或局部滲血,可間接地反映靜脈是否有回流受阻等情況。(6)術(shù)后第10天打開敷料,觀察肌瓣與植皮成活情況,依成活情況決定進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練的時間。

    2.2.3 斷蒂訓(xùn)練及護(hù)理術(shù)后第14天植皮與肌瓣成活良好時,就可以開始行斷蒂訓(xùn)練,如局部愈合欠佳,應(yīng)推遲幾天再開始訓(xùn)練。(1)制作血流阻斷器:一次性注射器除去乳頭,將盲端變?yōu)榭招墓埽粶?zhǔn)備一根15 cm的橡皮筋;用橡皮筋纏繞血管蒂后,再將其兩頭穿入注射器內(nèi),向前推空心管使橡皮筋收縮,施力于血管蒂,用注射器卡死橡皮筋,阻斷血流。(2)斷蒂前訓(xùn)練:因橋式肌瓣血管蒂裸露,血管蒂表面行中厚皮片植皮,敷一層凡士林紗布,兩腿之間僅有“蚯蚓”狀血管蒂相連,使斷蒂訓(xùn)練簡單化,術(shù)后易于觀察和觸摸其動脈搏動情況。術(shù)后第14天開始斷蒂前訓(xùn)練,方法是向前推空心管拉緊橡皮筋15 min,以觸摸血管蒂遠(yuǎn)端仍有動脈搏動,而皮瓣出現(xiàn)紫色為止,放松5~6min,至皮瓣顏色恢復(fù)紅潤,鍛煉1~2天;拉緊橡皮筋30min,放松5~6 min,觀察1~2天;拉緊橡皮筋1 h,觀察1~2天;拉緊橡皮筋2 h,觀察1~2天。根據(jù)皮瓣顏色調(diào)整放松的時間,徹底阻斷血管而皮瓣顏色無變化時,可緊縮橡皮筋使動脈搏動消失。當(dāng)間斷訓(xùn)練阻斷動脈2 h肌瓣顏色無變化時,即可確定斷蒂時間。

    3 討論

    橋式比目魚肌肌瓣移植,是對橋式交叉游離皮瓣移植的一種改進(jìn),主要用于患肢大面積軟組織缺損,伴有主要動脈損傷,局部無可利用的帶蒂皮瓣,又不適宜在同一肢體行吻合血管的游離皮瓣移植者[6]。橋式比目魚肌肌瓣移植的優(yōu)點(diǎn)是:(1)不需要吻合血管、移植組織,只用對側(cè)正常的脛后血管,因而操作相對簡單、安全。(2)不需進(jìn)行雙腿交叉固定,雙腿平行位固定就能使肌瓣轉(zhuǎn)移至對側(cè)肢體。與交叉位相比,平行位術(shù)后便于護(hù)理,患者痛苦小,容易接受治療。但術(shù)后護(hù)理仍要重點(diǎn)觀察雙下肢是否始終保持在平行位,防止因肢體分開而使血管蒂拉脫導(dǎo)致手術(shù)失敗。(3)采用血管蒂植皮方法大大簡化了手術(shù)操作,減輕了對患者造成的創(chuàng)傷。血管蒂植皮后對裸露區(qū)要加強(qiáng)護(hù)理,以防感染與受涼等刺激造成的血管痙攣[7]。

    我們的體會是:一旦肌瓣成活,就要積極行斷蒂訓(xùn)練。較早的斷蒂訓(xùn)練有利于促進(jìn)肌瓣與受區(qū)盡快建立血液循環(huán),便于早日斷蒂。以往報道橋式交叉皮瓣斷蒂時間長達(dá)7周,而本組平均術(shù)后24天就行斷蒂術(shù),我們認(rèn)為與本術(shù)式斷蒂訓(xùn)練操作簡單可行和早期進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練有關(guān)。

    [1]陳望軍,于力,穆祥軍,等.應(yīng)用比目魚肌肌瓣修復(fù)小腿軟組織缺損骨外露[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(1):79-80.

    [2]張功林,章鳴,丁法明,等.橋式游離皮瓣移植血管蒂采用植皮包裹的方法介紹[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(12):25.

    [3]岳麗青.橋式交叉游離皮瓣移植修復(fù)下肢軟組織缺損的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2002,17(5):396-397.

    [4]劉中何,康金紹,邢培武,等.比目魚肌肌瓣加網(wǎng)狀植皮修復(fù)小腿皮缺損31例[J].中國骨傷,2002,15(4):236.

    [5]孫弘,候春林.帶血管蒂皮瓣肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1988.

    [6]侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002.

    [7]張功林,章鳴,楊德福,等.橋式半比目魚肌瓣移植一例[J].中華顯微外科雜志,2008,31(4):273.蕢

    R195

    B

    1671-1246(2012)12-0135-02

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