淺析改良會陰側切縫合術的臨床應用

趙文君

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

會陰側切術是產科領域最常見的產科助產手術之一，其主要目的是保護母兒免受產傷。隨著產科醫(yī)源性感染逐步得到控制，會陰切口感染率明顯下降，并且現代麻醉技術不斷介入，大大減少了切開與縫合時的疼痛。本文對2010年1月～10月分娩的產婦中200例初產婦采用左側切會陰縫合術，其中100例改良會陰側切縫合術，效果滿意，并以100例會陰側切口用傳統切口分層間斷縫合方法作對照。

1 資料方法

1.1 研究資料

選擇我科2010年1月～10月分娩的初產婦，年齡18～37歲，平均年齡25歲;孕周37～42周，平均孕周39周;胎兒體重2500g～4300g。術前無明顯潛在感染、胎膜早破、產程延長及會陰水腫等影響因素。隨機分為試驗組和對照組，各100例。行會陰阻滯麻醉后，行會陰左側切，選用2/0愛惜康快微喬縫線進行皮內縫合法。兩組年齡、產次、胎兒體重、會陰條件無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 側切方法

研究資料顯示，試驗組和對照組的對象選擇已保證了先天條件的基本可比性，但為了最大限度地避免術中麻醉和側切方式的不同等后天因素對縫合愈后的觀察造成影響，故本次研究將對試驗組和對照組均采用“陰部神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉”和“會陰側切術”。以下對本次研究采用的麻醉和側切做簡略概述。

我院通常采用陰部神經阻滯麻醉和局部浸潤麻醉并用，藥物為1%利多卡因。局麻藥物濃度不宜過大，以免對母兒產生不良影響。在胎頭即將娩出前注射，過早注入可能會減低盆底擴張刺激的傳入，對宮縮和產程進展不利。在宮縮間歇時，一手食指和中指伸入陰道，觸及坐骨棘，用細長針頭自坐骨結節(jié)與肛門連線的中點進針，局部打一皮丘，向坐骨棘尖端內側1cm處進針，穿過骶棘韌帶，感到落空感時再向內后方深入1cm，回抽無回血，注入藥物5ml，回抽針頭沿側切部位做扇形浸潤麻醉。注意防止藥物直接入血，引起藥物中毒。注意避免造成胎兒損傷，如，誤將藥物注入胎兒體內，引起胎兒中毒反應。故應嚴格控制麻醉藥的劑量和濃度。

會陰側切的最佳時機取決于宮縮強度，盆底軟組織彈性和產程進展，切開過早或過晚會引起失血過多或軟產道裂傷。一般初產婦胎頭已達盆底，會陰部膨隆或胎頭即將著冠時，在宮縮間歇時，將一手食指及中指伸入陰道內，將剪刀伸入陰道放置在食指和中指上，防止接觸胎頭，在宮縮時自陰道口后緣中央向外下方以45°夾角斜行剪開會陰部，若會陰高度膨隆，剪開角度應增大至60°～70°，以防損傷直腸粘膜。切開組織包括皮膚、陰道粘膜、淺筋膜、球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提肌及其筋膜。陰道粘膜長度與皮膚長度一致，一般切口長度為3cm～5cm。會陰切口的長度和深度是影響手術效果的重要因素，應盡量正確估計胎兒的大小和產道出口情況，保證切口的長度和深度，以達到充分擴大產道的目的，但也不要過長過深，以免加重副損傷。

有效的保護會陰是會陰側切縫合術成功的基礎和保證，不然即使做了側切依然有可能撕裂，縫合也就復雜了。

1.2.2 縫合方法

我院先采用2/0愛惜康快微喬縫線進行縫合?？p合應在胎盤娩出以后，清除壞死及受污染的組織，常規(guī)檢查宮頸有無裂傷，若有應先給予縫合。為了更好地觀察改良式會陰縫合術在臨床應用中體現的優(yōu)勢，本次研究對試驗組和觀察組采用不同的縫合方式。

試驗組先將有尾紗布卷放于陰道內以保證術野清晰，以左手食指中指撐開陰道壁，檢查切口有無延伸，會陰陰道別處有無裂傷。會陰切開后，仍可發(fā)生切口的延伸和裂傷，但發(fā)生率遠低于未切開者。應仔細檢查給予縫合。掌握好切開的長度，深度，如傷口出血較多先給予結扎出血血管，若止血不徹底，切口內斷裂血管回縮，縫合時遺留死腔，會導致血腫形成。先縫合陰道黏膜層，第一針應在距頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結，然后連續(xù)縫合達處女膜環(huán)外，對齊處女膜進行打結?？p合時深淺適度，因為陰道與直腸緊鄰，過深易穿透直腸，形成腸瘺，過淺又容易留死腔。肌層及皮下脂肪在距切口頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結，仍然連續(xù)縫合。注意縫合陰道粘膜和肌肉層時不能留有死腔，并松緊適度，縫線不易過緊，以免水腫，既有利于止血，減低切口張力，又不影響局部血液循環(huán)。會陰皮膚仍用此針線進行皮內縫合，第一針從切口頂端皮內出針進行連續(xù)包埋縫合，兩側真皮下每針間距相同，并根據切口的張力適當調整針距及線的松緊度，以保證切口皮膚對合整齊，不張口、不起皺，最后縫至處女膜環(huán)外打結?？p合結束后，切口處皮膚呈自然平整對合的線狀。最后，取出陰道內帶尾紗布卷，肛查縫線有無穿透直腸粘膜，若穿透，應立即拆除重新縫合，縫合時，左手食指伸入直腸內作為引導。試驗組無需拆線。

對照組采用間斷分層縫合法，采用2/0愛惜康快微喬縫線，將有尾紗布卷放于陰道內以保證術野清晰，以左手食指中指撐開陰道壁，檢查切口有無延伸，會陰陰道別處有無裂傷。第一針應在距頂端0.5cm～1.0cm處縫合并打結，間斷縫合粘膜層、肌層、皮下脂肪層并不留死腔。皮膚縫合用三角針、4號絲線間斷縫合。最后，取出陰道內帶尾紗布卷，肛查縫線有無穿透直腸粘膜。對照組需要拆線。

1.2.3 術后護理

術后護理的優(yōu)劣直接影響著會陰切口的愈后，對臨床觀察有著直接影響，因此應予以重視。特殊手術部位易受大小便污染發(fā)生感染，本次研究對試驗組和對照組均采用以下護理方法:術后普食，給予新鮮疏菜水果，多喝湯飲，避免辛辣食物以保持排便通暢，防止便秘時用力排便，損傷切口。若發(fā)生便秘，不屏氣用力，可用開塞露幫助通便。術后應盡早下床活動，盡早排尿。術后切口不包扎，穿全棉內褲，保持切口透氣，勤換衛(wèi)生墊，避免切口泡在濕透的衛(wèi)生墊上。術后前幾日內產婦應采取側切口的對側臥位，防止惡露污染切口。術后應采用消毒液擦洗會陰，每日兩次。術后第二天起紅外線照射每日一次，每次15分鐘。術后若切口水腫，用50%硫酸鎂液濕熱敷，每日2次。

2 結果

試驗組較對照組縫合時間明顯縮短，線結數量少。出血量明顯減少，術后疼痛程度比較差異無統計學意義，方法簡單，容易操作，便于恢復原解剖關系，并發(fā)癥少。

試驗組在切口愈合情況方面，一期愈合率為99.07%，優(yōu)于對照組。

試驗組無切口裂開，無排異反應，不需拆線，術后觀察2～3天可出院。疤痕呈線條狀，外形美觀、無硬結。

3 討論

傳統縫合法中，粘膜、肌肉和皮膚均為間斷縫合，縫合時間長、必然導致出血多，切口暴露時間長，增加感染幾率，線結多不易吸收，有明顯的排異反應，影響切口愈合，縫線無彈性，影響會陰局部血液循環(huán)至組織水腫。皮膚絲線縫合，絲線及針眼保留在外，會陰部惡露大小便易污染，導致感染。

改良的縫合術，黏膜層、肌層及皮下組織連續(xù)縫合，既減少了線結數，有利于吸收，又可自動平衡，調節(jié)組織拉力，減少組織出血積血，避免局部血液循環(huán)障礙及其他產科合并癥。避免了反復打結，節(jié)省縫合時間，皮膚用可吸收縫線包埋縫合，不拆線，無針眼，大大降低了切口感染率。因組織內無線結能減少異物刺激，促進切口愈合，減輕術后切口疼痛，提高坐式哺乳率，促進乳汁分泌。切口對合呈線狀，平整美觀，避免了似蜈蚣狀瘢痕。術后3天可以出院既降低住院費用，又便于病床周轉率，值得推廣。

［1］王若楷，李法升，劉長青.現代分娩學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，1996.

［2］蘇應寬，徐增祥，江森.實用產科學［M］.山東科學技術出版社，2004.