大病統(tǒng)籌與基本醫(yī)保應(yīng)以“醫(yī)療費用”劃定邊界

文/朱銘來

我國大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險是伴隨著基本醫(yī)療保險制度的改革而產(chǎn)生的。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）明確提出以“保障職工基本醫(yī)療需求”為核心目標(biāo)。而該目標(biāo)實際上是通過確定基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和支付水平來實現(xiàn)的。由于早期基本醫(yī)療保險基金繳費水平低，政府沒有過多的財政投入，造成基金的保障能力有限。

《決定》同時指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。這項規(guī)定可以看作是實施大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)。同時也表明，大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險，實際上仍是以醫(yī)療費用來劃定邊界，而非簡單依據(jù)病種界定。筆者認(rèn)為，單純從醫(yī)學(xué)技術(shù)上講，疾病本身的大小衡量往往難以簡單量化和界定，大小只是相對于痛苦程度、生存時間以及醫(yī)療和社會成本而言。而社會保險作為一項公共財政政策和制度，其經(jīng)營管理模式和內(nèi)容的確定，更多的也應(yīng)該是強調(diào)其經(jīng)濟學(xué)內(nèi)涵，即成本與效益的考核。

必須指出，從保障效果來看，大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險對于延伸基本醫(yī)療保險的保障范圍，緩解人民群眾因病致貧、因病返貧的問題發(fā)揮了重要作用。但是，在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平不斷提升、服務(wù)內(nèi)涵不斷多樣化、醫(yī)療費用不斷增長的情形下，大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險不可能保證每一位參保人員所花費的所有醫(yī)療費用都可以得到補償，也不能保證每一位患者都可以獲得持續(xù)的高質(zhì)量的醫(yī)療診治。因此，我們有必要對大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險的保障范圍和內(nèi)容作進(jìn)一步細(xì)化，強調(diào)所提供補償?shù)尼t(yī)療費用的必要性和合理性，而不是高消費和特需服務(wù)；同時合理確定繳費和保障水平，科學(xué)定價。

當(dāng)前，各地實施的大病統(tǒng)籌補充醫(yī)療保險，有社保機構(gòu)征繳經(jīng)辦、社保機構(gòu)征繳并向商保公司投保、企業(yè)直接向商保公司投保三種經(jīng)營模式。每種模式的經(jīng)營績效都有優(yōu)劣之處，需因地制宜，科學(xué)選擇?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。從長遠(yuǎn)來看，引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)符合公共管理改革趨勢。但是，醫(yī)療保障關(guān)系千家萬戶的幸福，是重大民生問題，因此，引入商業(yè)保險機構(gòu)，只能逐步推進(jìn)而非一夕之功。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步探索成熟的內(nèi)部管理模式和可持續(xù)的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)盈利模式，加強與社會醫(yī)療保險部門的溝通，逐步介入各類醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)。