醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理路徑探索研究*

趙秀貞 王思敏

（1.臨沂市沂水中心醫(yī)院，沂水 276400；2.山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心，濟南 250014）

低碳經(jīng)濟是以能源高效利用和清潔開發(fā)為基礎(chǔ)，以低能耗、低污染、低排放為基本特征的經(jīng)濟發(fā)展模式，是人類社會繼農(nóng)業(yè)文明、工業(yè)文明之后的又一次重大進步[1]。如何打造低碳醫(yī)院并實施低碳經(jīng)濟管理是醫(yī)院管理的一個重要課題，實踐證明醫(yī)院要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展就必須走低碳經(jīng)濟發(fā)展之路。近幾年，我院對醫(yī)院低碳經(jīng)濟發(fā)展路徑作了專題研究，通過實踐檢驗，取得了顯著的經(jīng)濟效益和社會效益。

1.實施低碳經(jīng)濟管理的必要性

1.1 低碳經(jīng)濟管理是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必要條件

醫(yī)院占用了很大的社會資源，近年來，二、三級醫(yī)院不斷做大做強，加之我國老齡化人口的增加，碳消耗量越來越大。因此，醫(yī)院必須拋棄傳統(tǒng)經(jīng)濟增長模式，追求技術(shù)創(chuàng)新，大力開展新技術(shù)、新項目，走低碳經(jīng)濟發(fā)展之路，醫(yī)院才能實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展。

1.2 低碳經(jīng)濟管理是解決看病貴的有效手段

醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理不僅是醫(yī)院承擔(dān)的社會責(zé)任，也是醫(yī)院自身降低成本的需要。目前，能源短缺已成為制約企業(yè)發(fā)展的瓶頸，醫(yī)院在醫(yī)療、生活方面耗費了大量能源和資源，所以醫(yī)院必須強化低碳經(jīng)濟管理，通過優(yōu)化資源配置和規(guī)范用藥、規(guī)范檢查、規(guī)范治療，降低醫(yī)療費用，以解決病人看病貴的問題。

1.3 低碳經(jīng)濟管理是醫(yī)院未來發(fā)展的需要

碳交易是發(fā)達國家所采取的一項重要節(jié)能減排措施，如果企業(yè)的碳排放量超出許可證的界限，就必須購買其他企業(yè)獲得的溫室氣體減排額，以達到其減排目標。醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理將會大大提升社會形象，吸引更多的患者，增強醫(yī)院的市場競爭力，所以低碳經(jīng)濟管理是醫(yī)院未來發(fā)展的需要。

2.研究方法

2.1 定量分析法

定量分析法是對社會現(xiàn)象的數(shù)量特征、數(shù)量關(guān)系與數(shù)量變化進行分析的方法，定量研究具有探索性、診斷性、預(yù)測性等特點。該課題采用定量分析法對研究對象實施前后的成本對比分析，分析其效益情況。

2.2 定性分析法

定性分析法亦稱“非數(shù)量分析法”，主要依靠預(yù)測人員的實踐經(jīng)驗、主觀判斷和分析能力，推斷出事物的性質(zhì)和發(fā)展趨勢，屬于預(yù)測分析的一種基本方法。該課題運用定性分析法研究低碳經(jīng)濟管理的內(nèi)在規(guī)律。

2.3 案例研究法

案例研究法是指通過調(diào)查研究、資料搜集等途徑，對已發(fā)生的、典型的管理事件，通過分析、研究、歸納得出解決問題途徑的方法。該課題通過我院低碳經(jīng)濟管理的個案研究探索醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理路徑。

3.實現(xiàn)醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理的路徑

3.1 實施“四權(quán)分離物品管理機制”

“四權(quán)分離物品管理機制”，就是對物品的審批權(quán)、采購權(quán)、保管權(quán)和使用權(quán)實施四權(quán)分離的工作機制，它是醫(yī)院內(nèi)部控制理論的重要組成部分[2]。該課題是我院一個軟科學(xué)科研課題，2009年獲山東省科技廳軟科學(xué)優(yōu)秀成果一等獎。該管理模式通過不相容職務(wù)的兩兩分離，強化了內(nèi)部約束機制，使物品管理實現(xiàn)了規(guī)范化、科學(xué)化、精細化和網(wǎng)絡(luò)化，對降低采購成本、遏制跑冒滴漏發(fā)揮了重要作用，是我院實施低碳經(jīng)濟管理的重要手段。

3.1.1 審批權(quán)和采購權(quán)分離

解決了領(lǐng)導(dǎo)的“分權(quán)”和“授權(quán)”問題，醫(yī)院將所有經(jīng)濟活動全部納入招標采購，將領(lǐng)導(dǎo)權(quán)轉(zhuǎn)化為監(jiān)督權(quán)，通過集體論證、集體談判、集體匯報、集體簽批約束機制，大大增加了經(jīng)濟運行的公正性和透明性，對降低采購成本、遏制商業(yè)賄賂發(fā)揮了很大作用。

3.1.2 保管權(quán)和使用權(quán)分離

醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占總收入的比例在20%以上，衛(wèi)生耗材的用量很大，各級醫(yī)院在管理上存在很大漏洞，手術(shù)室及臨床科室衛(wèi)生材料普遍存在自己保管、自己使用的現(xiàn)象。通過設(shè)立衛(wèi)生材料二級庫和實施一、二級庫信息系統(tǒng)，解決了不相容職務(wù)的分離問題，徹底遏止了跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。

3.1.3 采購權(quán)和保管權(quán)分離

藥品、衛(wèi)生材料和后勤物資普遍存在既采購又保管的現(xiàn)象，實施這一管理機制后，醫(yī)院將科室采購權(quán)完全交給招標辦，實現(xiàn)了不相容職務(wù)的分離。

3.1.4 采購權(quán)和使用權(quán)分離

審批權(quán)和保管權(quán)分離，審批權(quán)和保管權(quán)分離等三種分離情況，在二級以上醫(yī)院分離得比較徹底，不需要進一步強化。

3.2 推行全成本核算

以往醫(yī)院成本核算都不是真正意義上的全成本核算，而主要是基于效益工資發(fā)放而進行的科室成本核算。近幾年我院根據(jù)醫(yī)院管理和醫(yī)保（新農(nóng)合）付費的需要，推行了科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。對節(jié)約開支、降低醫(yī)療費用，發(fā)揮了重要作用。

3.2.1 科室成本核算

科室成本核算是借鑒企業(yè)成本核算辦法來實施的，以科室(病房)為核算單位，對服務(wù)活動、物資消耗及業(yè)務(wù)成果進行記錄、分析、計算、分配、考核和獎懲。醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)特點和核算需要將臨床、醫(yī)技科室劃分成若干個收益及成本中心，按成本習(xí)性將成本項目劃分為固定成本、變動成本和混合成本，確定歸集范圍、報送時間和傳遞流程，并在各科室配備經(jīng)濟核算員，由醫(yī)院財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、人事、病案、信息等部門分別歸集不同中心的業(yè)務(wù)收入、成本費用實際數(shù)據(jù)和其它相關(guān)經(jīng)濟信息，向核算辦匯總報送，然后由核算辦完成對各中心收支結(jié)余的成本核算和績效評估?？剖页杀竞怂愦蚱屏丝剖页源箦侊埖木置?，增強了科室自我約束和參與管理的自覺性。勞務(wù)價值與分配掛鉤，增加了職工增收節(jié)支、堵漏挖潛的積極性，促進了醫(yī)院經(jīng)濟收入的合理增長。

3.2.2 醫(yī)療項目成本核算

我院采用的是衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所成本測算中心所采用的項目成本測算方法，其做法是先將各種成本歸集到各成本中心；然后將間接成本中心的成本分攤到直接成本中心；最后將直接成本中心的成本分攤到各相關(guān)服務(wù)項目。各服務(wù)項目的分攤系數(shù)=該項目成本的估算值×項目例數(shù)/該科室所有項目成本估算值×它們的項目例數(shù)。

無論采用哪種項目成本核算方法，都必須建立在科室全成本核算的基礎(chǔ)上，醫(yī)院項目成本核算是一個多部門配合、全員參與的過程，關(guān)鍵在于核算數(shù)據(jù)的準確性。

3.2.3 病種成本核算

病種成本是以單病種作為成本核算對象，核算單病種在治療過程中的全成本，包括直接成本和間接成本。直接成本依靠病案統(tǒng)計資料和財務(wù)單病種醫(yī)療費用實際發(fā)生額進行核算；間接成本則是根據(jù)發(fā)生的管理費、固定資產(chǎn)折舊費等間接費用進行歸集、分攤。從趨勢上看，以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算方式將是我國今后醫(yī)療保障制度改革的主要發(fā)展方向，加強單病種成本核算有利于降低醫(yī)療費用減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，對醫(yī)院低碳經(jīng)濟運行具有很大的推進作用。

3.2.4 床日和診次成本核算

為適應(yīng)醫(yī)院管理和醫(yī)保付費的需要，醫(yī)院還要積極探索按床日和診次成本核算，在不同地區(qū)和城市，不同級別的醫(yī)院應(yīng)采取不同的結(jié)算方法，醫(yī)療保險可試行對醫(yī)院采取按床日、診次成本標準進行支付。醫(yī)院應(yīng)建立健全床日、診次成本核算體系,不斷改革和完善床日、診次成本核算方法，為醫(yī)保付費提供更好的核算模式。

3.3 打造數(shù)字化醫(yī)院

目前我院搭建了與醫(yī)院改革發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)院信息化服務(wù)平臺，基本實現(xiàn)了信息的數(shù)字化采集、存儲、閱讀、復(fù)制、處理、檢索和傳輸工作。

3.3.1 實施PACS系統(tǒng)

我院影像科在全市率先實施了PACS系統(tǒng)，集中閱片，集中出具診斷報告，實現(xiàn)了無膠片化運作，大夫在手術(shù)部及各病房終端隨時可以調(diào)取病人影像資料，在方便病人的同時，大大降低了膠片的成本支出。

3.3.2 實施LIS系統(tǒng)

檢驗科實施LIS系統(tǒng)，取消了紙質(zhì)化驗單，檢查結(jié)果實現(xiàn)網(wǎng)上共享。

3.3.3 實施電子病歷

實施了電子病歷、臨床信息系統(tǒng)和移動查房，在大大提高醫(yī)療工作效率的同時，逐步取消紙質(zhì)申請單和病歷，每年節(jié)約大量的紙張支出。

3.3.4 實現(xiàn)網(wǎng)上辦公自動化

醫(yī)院通過OA實現(xiàn)了全院網(wǎng)上辦公，文件的傳閱、修改、審批實現(xiàn)了信息化，大大提高了行政效率，最大限度減少了人力成本和紙張耗費。

3.4 低碳醫(yī)療

低碳醫(yī)療是低碳經(jīng)濟在醫(yī)療領(lǐng)域的延伸，意義在于合理、有效地利用有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源，最大限度減少衛(wèi)生資源的浪費，滿足人民群眾對健康的需求。

低碳醫(yī)療的主要路徑是指醫(yī)院通過節(jié)省開支，降低成本，為患者提供高效、快捷、規(guī)范、綠色的檢查和診療，讓患者在最短的時間內(nèi)、花最少的錢把病治好。低碳醫(yī)療主要路徑如下：

3.4.1 解決病人看病難問題

3.4.1.1 加強雙向轉(zhuǎn)診

目前，社區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)門診和住院病人很少，三級醫(yī)院人滿為患，這樣不僅造成了基層醫(yī)療機構(gòu)資源的閑置浪費，還帶來交通以及各方面的壓力，不符合低碳經(jīng)濟管理要求。因此大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要建立多種形式的合作、聯(lián)動，能夠使病人合理分流，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源的利用效率，節(jié)約社會成本，減少醫(yī)療費用。

3.4.1.2 優(yōu)化就醫(yī)流程

優(yōu)化門診就醫(yī)流程，減少排隊現(xiàn)象，醫(yī)院應(yīng)從方便患者就醫(yī)入手，細化服務(wù)措施，積極實施網(wǎng)絡(luò)預(yù)約就診、門診就診一卡通等措施，縮短就醫(yī)等待時間。這樣不但節(jié)約患者時間，而且可以改善患者就醫(yī)環(huán)境。

3.4.2 解決看病貴問題

解決看病貴是醫(yī)院低碳經(jīng)濟管理的核心內(nèi)容。

3.4.2.1 減少過度醫(yī)療行為

過度醫(yī)療會帶來醫(yī)療資源的極大浪費，不符合低碳醫(yī)院發(fā)展的理念。醫(yī)院在發(fā)展低碳經(jīng)濟的過程中，要從社會大局出發(fā)，合理檢查、規(guī)范治療、規(guī)范用藥，從根源上解決醫(yī)療費用居高不下的問題。

3.4.2.2 積極開展新技術(shù)

積極開展微創(chuàng)、腔鏡手術(shù)，這類手術(shù)傷口愈合時間短，用藥少，術(shù)后恢復(fù)快，病人住院時間短，不但可以減輕手術(shù)給患者帶來的痛苦，而且可以提高患者的生命健康品質(zhì)。

3.4.2.3 積極實施臨床路徑管理

我院與方正眾邦公司聯(lián)合開發(fā)了具有本院特色的電子化臨床路徑管理系統(tǒng)，2011年6月起，醫(yī)院所有臨床科室臨床路徑管理全部實現(xiàn)信息化。臨床路徑信息系統(tǒng)（CPIS）以臨床信息系統(tǒng)（CIS）為平臺，融合臨床路徑應(yīng)用需要，設(shè)計并實現(xiàn)了臨床路徑表單制定與維護、實施執(zhí)行、決策反饋以及變異分析等功能，對提高工作效率、規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化診療流程、縮短住院日和降低醫(yī)療費用起到了非常重要的作用。

2008年我國出院者平均住院日下降為10.8天，總體來說，我國醫(yī)院平均住院日下降幅度不是很明顯，目前國外醫(yī)院平均住院日僅為4～6天。延長住院日就等于增加耗費，縮短平均住院日是醫(yī)院發(fā)展低碳經(jīng)濟的重要舉措。

4.低碳醫(yī)院經(jīng)濟效益分析

近幾年，我院實施低碳經(jīng)濟管理，產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟效益，平均每年節(jié)約費用七千余萬元。

4.1 實施四分離物品管理機制，近三年，平均每年節(jié)省2743萬元。

4.2 實施全成本核算，平均節(jié)約水、電、暖及辦公用品等每年約150萬元。

4.3 數(shù)字化醫(yī)院

實施信息化管理平均每年節(jié)省759.6萬元，其中：實施電子病歷每年節(jié)約紙張18萬元，影像科實施PACS每年節(jié)約膠片246萬元和紙袋2.6萬元，實施辦公自動化每年節(jié)約紙張3萬元。實施衛(wèi)生材料信息管理系統(tǒng)每年減少“跑、冒、滴、漏”360萬元；醫(yī)技科室每年堵漏收約130余萬元。

4.4 實施低碳醫(yī)療

開展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理每年可為病人節(jié)約醫(yī)療費用約3510萬元，其中檢查費用810萬元、藥品2200萬元、高值耗材500萬元。

[1] 黃家順.芻議中國低碳經(jīng)濟發(fā)展路徑[J].江漢論壇，2010，（12）：49.

[2] 郝培來，武雁，黃家倫.“四分離物品管理機制”創(chuàng)新研究及應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2008，21（5）：271.