陳彩霞,楊玉霞,聶菊娥
(甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,靜寧 743400)
自上世紀(jì)90年代新式剖宮產(chǎn)在國內(nèi)開展以來,由于手術(shù)時間短,切口愈合美觀,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,被迅速推廣,基本取代了傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。我們通過對比性臨床觀察原子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及新式剖宮產(chǎn)術(shù)的再次手術(shù)腹盆腔粘連情況,發(fā)現(xiàn)新式剖宮產(chǎn)腹盆腔粘連較重,而舊式剖宮產(chǎn)傷口疼痛重、下床活動遲、腹壁粘連也較為嚴(yán)重,均加重了二次手術(shù)的困難和損傷幾率[1]。我院采用新舊剖宮產(chǎn)術(shù)式相結(jié)合術(shù)式并加以改進,明顯減輕了粘連,損傷、術(shù)后疼痛情況,有利于剖宮產(chǎn)后恢復(fù)?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選擇我院2000年1月至2010年12月瘢痕子宮二次開腹手術(shù)者共242例,按第一次剖宮產(chǎn)術(shù)式分為三組:A組:傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)76例;B組:新式剖宮產(chǎn)術(shù)84例;C組:新舊式結(jié)合改進剖宮產(chǎn)術(shù)82例。三組平均年齡分別為:A組29.8歲;B組31.2歲;C組 29.2歲。平均孕周分別為妊娠為:A組(38.4±1.3)周;B組(38.1 ±1.7)周;C 組(39.2 ±1.5)周。兩次手術(shù)平均距離時間分別為:A組3.1年;B組3.5年;C組3.2年。三組年齡,孕周,手術(shù)距離時間對比差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 三組均采用椎管內(nèi)或者硬膜外麻醉,分別按以下步驟進行手術(shù)。
1.2.1 A組 傳統(tǒng)下腹縱切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)亦稱舊式剖宮產(chǎn)術(shù):依照蘇應(yīng)寬《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[2]的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式常規(guī)操作辦法。
1.2.2 B組 按馬彥彥所著《新式剖宮產(chǎn)術(shù)》第2版[3]常規(guī)術(shù)式操作。
1.2.3 C組 新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合,即取以上兩種術(shù)式的優(yōu)點并加以改進:①切口取髂前上棘連線下2.0~3.0 cm橫切口,橫行切開皮膚約10~12 cm。②正中橫行切開脂肪層及筋膜層2~3 cm,達腹直肌。③持血管鉗夾筋膜上下緣中點并提起,用鈍頭彎剪刀緊貼筋膜左右橫向偏上分離后裁開與切口等長。然后用刀柄在切口正中偏上方適當(dāng)向兩側(cè)分離腹直肌,暴露腹膜。④兩把血管鉗提起腹膜盡量遠(yuǎn)離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹,術(shù)者將食指和中指伸入腹膜下,兩手重疊,緩慢用力向兩側(cè)同時拉開脂肪層、筋膜層、腹直肌與腹膜,拉開與切口等長時,術(shù)者把手放在切口上下兩側(cè)使切口呈圓形擴至足夠大(注意手指要成垂直狀,切禁手指過度彎曲,易損傷兩側(cè)腹膜形成孔洞)。⑤扶正右旋子宮,于形成的子宮下段,腹膜反折線上2~3 cm(若第二產(chǎn)程長,子宮下段過于拉長變薄將切口稍上移1~2 cm,以防損傷膀胱及子宮動靜脈),橫行切開子宮漿膜層2~3 cm,橫向鈍性分離漿膜切口上下緣1.0 cm但不下推膀胱,橫行切開子宮下段正中約2 cm,用刀柄鈍性上下分離子宮肌層約2 cm進入宮腔,破膜后吸凈羊水,鈍性向兩側(cè)弧形偏上拉開子宮切口足夠大(約8~10 cm),按胎方位的分娩機轉(zhuǎn)取出胎兒;子宮肌層注射縮宮素20 U,娩出胎盤,用紗布擦盡宮腔。鼠齒鉗鉗夾子宮切口上下緣及兩端。⑥將子宮取出腹腔外,用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層,間斷加固2~3針,以防連續(xù)縫合線斷裂,子宮肌層裂開并起止血作用,0號合成線寬針連續(xù)縫合子宮漿膜,將切口緣向內(nèi),使子宮表面光滑,包埋肌層,使子宮基本恢復(fù)原狀。⑦檢查雙側(cè)附件,清理腹盆羊水:血液及胎脂胎便,將子宮放回原位。如有羊水重度污染或者子宮充血嚴(yán)重時,用替硝唑液清洗腹盆腔。⑧將壁腹膜對合,用0號合成線連續(xù)縫合,使腹膜切口緣向外,腹膜內(nèi)面光滑;清洗腹壁切口,干紗布擠干,間斷縫合肌層1~3針,使肌層對合,用0或1號可吸收線連續(xù)縫合筋膜;脂肪層如無出血,可不縫合,有出血或?qū)喜涣迹?號合成線縫合脂肪1~3針,皮膚層,寬針距皮下埋線縫合,僅留線頭兩端于皮膚外,術(shù)后6~8 d抽出皮內(nèi)縫線。
1.3 觀察方法和指標(biāo) 采用回顧性分析方法,對第二次手術(shù)中腹壁腹膜粘連狀況,進行記錄并分組比較對照,腹壁粘連分為重度(腹直肌與前鞘、腹膜致密粘連,難以鈍性分離,與腹腔內(nèi)器官粘連);輕度(腹直肌與前鞘疏松粘連,能夠鈍性分離,與腹腔內(nèi)器官無粘連);腹腔粘連分為重度(腹膜與前鞘、子宮、腸管、膀胱較普遍致密粘連,難分離明顯影響手術(shù))和輕度(腹膜與子宮、腹腔內(nèi)器官疏松粘連,或致密粘連很局限不影響手術(shù),與前鞘無粘連)。
2.1 A組 腹壁重度粘連41例,腹腔腹膜、子宮、大網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連11例,子宮膀胱腹膜嚴(yán)重粘連不易開腹3例,腸管腹膜連與宮底1例,其余無粘連??梢娫撔g(shù)式腹壁粘連較重,腹膜與大網(wǎng)、子宮粘連次之。
2.2 B組 腹壁重度粘連僅2例,腹腔腹膜、大網(wǎng)膜與子宮下段嚴(yán)重粘連者達33例,大網(wǎng)膜、腸管粘連于子宮下段9例,腹膜、膀胱、大網(wǎng)膜與子宮下段粘連5例,其中2例由外院行新式剖宮產(chǎn)的二次開腹時打開腹膜時困難,打開腹膜后見子宮及膀胱均被打開,給手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)均帶來很大麻煩。
2.3 C組 無腹壁重度粘連,輕度粘連7例,腹腔粘連僅16例,為子宮與腹膜或者子宮與大網(wǎng)膜之間形成粘連帶,易于分離,未見腹腔臟器重度粘連。
2.4 三組二次剖宮產(chǎn)術(shù)粘連情況比較 A組腹壁粘連重于B組,腹腔粘連輕于B組。B組腹壁粘連輕與A組,而腹腔粘連重于A組,C組腹壁及腹腔粘連均明顯輕于A、B組,C組重度粘連率明顯低于A、B組。
剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù),在處理難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常等方面具有不可替代的作用,且近年來社會因素影響,剖宮產(chǎn)率逐年遞增,有些地方甚至高達70%。隨著剖宮產(chǎn)率升高,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次手術(shù)人數(shù)增加。腹盆腔粘連是術(shù)后常見的并發(fā)癥,可引發(fā)腸梗阻,慢性腹痛及繼發(fā)不孕,嚴(yán)重的子宮與膀胱或腹壁粘連給日常生活和再次手術(shù)操作造成極大的困難。
腹壁及盆腔粘連是一種常見的婦科疾病。手術(shù)創(chuàng)口的大小,縫合方式,術(shù)后活動遲早及患者個體差異均決定著粘連的程度,尤其是縫合方式,術(shù)后活動遲早是粘連構(gòu)成的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為創(chuàng)面大不縫合為原狀,使過多的粗糙面暴露在腹腔中亦是構(gòu)成粘連的因素,劉曉蓉[1]認(rèn)為不縫合腹膜使大網(wǎng)膜和腹壁切口粘連的發(fā)生率明顯增高,縫合子宮漿膜和腹膜是必要的。粘連的構(gòu)成與腹膜纖維蛋白堆積和纖維蛋白溶解能力之間的不均衡有關(guān),組織對創(chuàng)傷,異物、缺氧及擠壓等刺激非常敏感而發(fā)生炎性反應(yīng)。滲出物中的纖維蛋白在腹腔內(nèi)構(gòu)成纖維蛋白黏附。手術(shù)過程中零落的纖維、滑石粉、手術(shù)縫線也能引起不同水平的異物反應(yīng)。此外,手術(shù)過程中腹膜的剝離、縫合等操作所引起的機械性和熱損傷均能導(dǎo)致組織缺血、水腫,從而抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性,使纖維蛋白溶解能力降低,亦能引起粘連的構(gòu)成。手術(shù)后粘連能否發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,也與個體差異有關(guān)。
舊式剖宮產(chǎn)即子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),腹壁縱切口損傷大,腹腔粘連和術(shù)后腹痛的主要因素為腹直肌分離時有輕重不同的肌纖維損傷,同時腹膜腹直肌間的剝離面比較大縫合后切口張力大,術(shù)后傷口疼痛較重,患者不易早期下床活動,術(shù)后腹膜遭到機械牽拉刺激大,且應(yīng)用絲線縫合腹膜,針距相對較密,易引起缺血、壞死及異物炎癥反應(yīng),使間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化和再生能力降低,同時也使纖維蛋白的溶解能力降低導(dǎo)致粘連,故發(fā)生腹壁重度粘連及腹腔粘連的幾率較高。
新式剖宮產(chǎn)雖無縫合腹膜及子宮漿膜形成的異物反應(yīng)及缺血、缺氧,但子宮漿膜及腹膜沒有縫合,雖然手術(shù)中牽拉腹膜斷端,讓斷端盡量互相靠近,減少腹壁粗糙面的暴露。但遭到膀胱重力的牽拉作用以及手術(shù)后常規(guī)在腹部按摩子宮促進子宮內(nèi)積血流出的操作、術(shù)后搬動、產(chǎn)婦翻身等均會使破口處腹膜移位,破口加大,從而導(dǎo)致過多的粗糙面暴露在腹腔中。腹膜間皮細(xì)胞修復(fù)速度是有限的,暴露的子宮肌層和漿膜粗糙面于腹膜愈合前就可能黏合,大網(wǎng)膜前往趨于維護刨面,而腹膜下結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞、血管四周結(jié)締組織中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化,重生血管的再生,就導(dǎo)致腹壁與產(chǎn)后的子宮前壁、膀胱及大網(wǎng)膜構(gòu)成粘連[4]。
新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)合改進有以下特性:采用了兩種術(shù)式的優(yōu)點,又具有自身的一些特點和創(chuàng)新:①腹部橫切口張力小,美觀,由于其切口比“Pfannen-stiel”切口位置高,用鈍頭彎剪刀左右橫向上分離后裁開筋膜,可避免直接裁開或者鈍性撕拉筋膜時對肌肉的損傷及出血。分離腹直肌的部位遠(yuǎn)離腹直肌下方的錐狀肌,易于撕拉,并且剝離面小,不易出血。②皮下脂肪腹膜采用撕拉的方法,使行走于其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來,既減少了出血,又減少了因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血、水腫。③用刀柄鈍性縱行在切口正中偏上方適當(dāng)向兩側(cè)分離腹直肌,動作簡便、省時,組織及血管損傷小。④打開腹膜時兩把血管鉗提起腹膜盡量遠(yuǎn)離膀胱鈍性扣孔打開腹膜進腹,減少了子宮、腸管的損傷,術(shù)者與助手食指與中指伸入腹膜下,兩手重疊,緩慢用力向兩側(cè)偏向上方向同時拉開脂肪層、筋膜層(已裁開)、腹直肌與腹膜一起鈍性撕拉擴大腹壁切口,避免了膀胱、子宮及腸管的受損,及因手指直接勾向肌肉下方,減少損傷腹壁下動脈和靜脈叢的機會,減少出血量及止血所需時間,避免多次撕拉使腹壁結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致組織損傷發(fā)生腹壁粘連。減輕腹壁切口痛。⑤子宮切口位置選擇較高,特別對于胎頭高浮,選擇相對較高的子宮切口子宮肌纖維韌性好,橫徑擴展范圍增大,不下推膀胱,減少切口延伸導(dǎo)致的子宮動靜脈損傷,同時也減少膀胱及輸尿管損傷,節(jié)約了手術(shù)時間;⑥用1號可吸收人工合成縫合線連續(xù)縫合子宮切口肌層,間斷加固2~3針,以防連續(xù)縫合線斷裂子宮肌層裂開并起止血作用,避免了連續(xù)鎖扣縫合過密引起組織缺血水腫,及縫線引起異物反應(yīng);⑦0號可吸收合成線寬針距連續(xù)縫合子宮漿膜,包埋子宮肌層,使子宮肌層不外露于漿膜面而光滑,將切口緣向內(nèi)使子宮表面光滑,使腹腔基本恢復(fù)原狀;⑧羊水重度污染或者子宮充血嚴(yán)重時,用替硝唑液清洗腹盆腔,起到預(yù)防感染,減輕炎性反應(yīng)及水腫滲出,形成粘連帶;⑨將壁腹膜對合,用0號合成線連續(xù)縫合,使腹膜切口緣向外,腹膜內(nèi)面光滑;減少了創(chuàng)面與腹腔及子宮的接觸,臟器間不固定,可預(yù)防粘連;⑩清洗腹壁并擠干,縫合腹直肌及前鞘,按原結(jié)構(gòu)對合,減少組織間殘余血液及間隔,有利愈合;?皮下脂肪不縫合或全層間斷縫合3針,不易引起缺血水腫、組織損傷、脂肪液化、減少異物刺激及傷口延期愈合引起的粘連。?皮膚用皮下寬針距埋線縫合,出針點不穿透皮膚,能避免留下蜈蚣狀手術(shù)疤,使切口線狀愈合美觀。吸收線易吸收、異物反應(yīng)小,不易引起缺血、壞死,使創(chuàng)面間隔減少,短時間內(nèi)愈合創(chuàng)面,減少肉芽組織生成和瘢痕形成,極少形成硬結(jié),減輕腹壁粘連。
新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進,橫切口開腹,創(chuàng)口、腹壁血管、神經(jīng)損傷少。張力較縱切口低,有報道為縱切口的40% ~60%,在彎腰及屈膝時張力簡直為零[3],故疼痛明顯減低。子宮切口較高不分離下推膀胱,減少腹腔創(chuàng)面及損傷;按層次縫合了腹壁、腹膜及子宮漿膜,使組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)原狀,腹腔光滑,減少粗糙創(chuàng)面外露,可預(yù)防腹腔粘連的發(fā)生;全部用可吸收人工合成縫合線縫合,減輕縫線反應(yīng)性滲出,減少液化、粘連帶的發(fā)生,術(shù)后下腹部張力小,傷口疼痛輕,下床活動早。這一特性有利于產(chǎn)婦能及早坐位給嬰兒哺乳,促進腸功能恢復(fù),子宮收縮,排出宮腔積血,減少術(shù)后出血,預(yù)防子宮、腸管、腹膜間發(fā)生粘連。手術(shù)時間短,術(shù)中對腸管刺激小,產(chǎn)婦下床活動早,胃腸功能恢復(fù)快,減輕術(shù)后腹盆腔粘連,術(shù)后排氣、排便時間短,產(chǎn)婦能早期進食,食欲良好,精神愉快,身體恢復(fù)快,乳汁分泌旺盛,從而有利于母乳喂養(yǎng)。住院時間短,為病人節(jié)約了醫(yī)療費用,增加了床位周轉(zhuǎn)率。
總之,新舊式剖宮產(chǎn)術(shù)式結(jié)合并改進,既采取了新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點,也保留了舊式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點,加之改進,具有對可能產(chǎn)生粘連并發(fā)癥的預(yù)防方面進行創(chuàng)新。臨床觀察證實,該術(shù)式順應(yīng)解剖生理特點,簡化了手術(shù)步驟,節(jié)省了手術(shù)時間,減少組織、神經(jīng)及血管損傷,減少術(shù)中出血量,減輕了術(shù)后傷口疼痛,患者可早日下床活動,利于術(shù)后組織愈合;術(shù)后切口瘢痕硬結(jié)少,愈合美觀;明顯減少腹壁及腹盆腔粘連,較舊式和新式剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式有明顯優(yōu)勢,值得臨床推廣和應(yīng)用。
[1]劉曉蓉.剖宮產(chǎn)術(shù)中不同方式處理腹膜和反折腹膜術(shù)后粘連的比擬[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(10):606-607.
[2]蘇應(yīng)寬,劉新民,主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.
[3]馬彥彥,主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:48-55.
[4]馬彥彥,祝新利,董 悅,等.不同術(shù)式剖宮產(chǎn)術(shù)后二次開腹手術(shù)時盆腹腔粘連狀況比擬[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005.40(11):729-731.