犬幽門(mén)成形的兩種術(shù)式及手術(shù)效果觀(guān)察

周慶國(guó)，羅嘉輝，陸玉蘭

（佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物醫(yī)學(xué)系，廣東佛山528231）

犬幽門(mén)狹窄是指幽門(mén)括約肌肥厚／幽門(mén)黏膜層增生所致的幽門(mén)部管腔梗阻性狹窄，臨床上以持續(xù)性嘔吐為特征［1］。本病可分為先天性狹窄和后天性狹窄兩類(lèi)，先天性幽門(mén)狹窄是因?yàn)橛拈T(mén)括約肌先天性增生，見(jiàn)于斷奶犬發(fā)生頑固性嘔吐；后天性幽門(mén)狹窄可繼發(fā)于幽門(mén)痙攣、肌變性及胃泌素分泌過(guò)多，此型無(wú)年齡和品種差異［2］。關(guān)于犬幽門(mén)狹窄的治療方法，一是在患犬采食前20min～30min投予阿托品（0.05mg／kg～0.1mg／kg）、或采食前約30min給予氯丙嗪（1mg／kg～2mg／kg）的保守治療方法［3］，二是切開(kāi)幽門(mén)環(huán)行肌使黏膜向切口外膨出或直接改變幽門(mén)形狀以擴(kuò)大幽門(mén)的手術(shù)根治療法［4］。為了觀(guān)察直接改變幽門(mén)形狀擴(kuò)大幽門(mén)的手術(shù)效果及其對(duì)犬的食欲、排便等的影響，分別采用“Y-U皮瓣”法和“一字成形”法進(jìn)行了幽門(mén)成形術(shù)試驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 試驗(yàn)用動(dòng)物 本地家犬4只，均為雄性，年齡在3個(gè)月～5個(gè)月之間，體重6kg～10kg，購(gòu)自本地養(yǎng)犬戶(hù)。隨機(jī)分為A、B兩組，每組2只，分別編號(hào)為A1、A2和B1、B2，常規(guī)單籠飼養(yǎng)商品化顆粒狗糧，每天觀(guān)察其精神、食欲狀態(tài)及排便情況，一周后未發(fā)現(xiàn)任何異常即開(kāi)始試驗(yàn)。

1.1.2 藥品 復(fù)方氯胺酮，靜松靈，硫酸阿托品，鹽酸腎上腺素，頭孢曲松鈉，硫酸慶大霉素，地塞米松，止血敏，50g／L葡萄糖氯化鈉注射液，9g／L氯化鈉注射液，100g／L氯化鉀，復(fù)合維生素B，維生素C，新潔爾滅，20g／L碘酊，750mL／L酒精，弗爾萊葆Ag＋抗菌液。

1.1.3 手術(shù)器材 手術(shù)刀，手術(shù)剪，手術(shù)鑷（有齒、無(wú)齒），組織鉗，持針鉗，腸鉗，止血鉗，巾鉗，拉鉤，縫合針，外科絲線(xiàn)（4／0～7／0號(hào)），醫(yī)用羊腸線(xiàn)（3／0），創(chuàng)巾，紗布，棉球，負(fù)壓吸引器。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 實(shí)驗(yàn)犬手術(shù)前禁食12h，禁水6h，避免其受到驚嚇等各種應(yīng)激。手術(shù)器械采用高壓蒸汽滅菌。麻醉前，皮下注射硫酸阿托品（0.05mg／kg）以抑制腺體分泌和調(diào)節(jié)心臟機(jī)能，皮下或肌肉注射止血敏（2mL）以減少出血。15min后，肌肉注射靜松靈（1.5mg／kg～2.0mg／kg）行誘導(dǎo)麻醉，待實(shí)驗(yàn)犬進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，用溫肥皂水搓洗實(shí)驗(yàn)犬施術(shù)區(qū)的被毛，對(duì)術(shù)部及其切口外10cm～15cm范圍進(jìn)行剃毛處理，并用清水洗凈拭干。然后肌肉注射復(fù)方氯胺酮（0.05mL／kg），使實(shí)驗(yàn)犬進(jìn)入麻醉狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)犬取仰臥位保定，術(shù)部先用20g／L碘酊常規(guī)消毒，再用700mL／L酒精脫碘，然后用無(wú)菌創(chuàng)巾隔離術(shù)部，準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

1.2.2.1 打開(kāi)手術(shù)通路 選取實(shí)驗(yàn)犬腹側(cè)自劍狀軟骨后方2cm至臍部間，做一腹中線(xiàn)切口。切開(kāi)皮下組織，直至暴露腹直肌的外層筋膜。用止血紗布輕輕按壓止血，并確定腹白線(xiàn)。用手術(shù)刀沿腹白線(xiàn)做一切口。用鈍頭手術(shù)剪向前、向后適當(dāng)擴(kuò)大切口，其大小應(yīng)接近皮膚切口［5］。在切口兩側(cè)分別使用拉鉤擴(kuò)展創(chuàng)口，剪掉一側(cè)腹壁上的鐮狀韌帶，將食指、中指伸入腹腔內(nèi)探查胃幽門(mén)部的位置，并輕輕拉出創(chuàng)口外，若拉出過(guò)程中遇較大阻力，則留意胃外壁上的筋膜、韌帶，用手術(shù)剪剪斷，拉出后在胃壁及十二腸前部周?chē)鷫|以生理鹽水浸濕的滅菌紗布。

1.2.2.2 幽門(mén)成形術(shù) 采用兩種術(shù)式對(duì)犬幽門(mén)部進(jìn)行擴(kuò)張成形，第一種采用“Y-U皮瓣”法實(shí)施幽門(mén)成形術(shù)，第二種是對(duì)幽門(mén)部先縱切再橫向縫合以獲得擴(kuò)張效果［4］。為描述方便，本文將后一術(shù)式暫且稱(chēng)為“一字成形”法。兩種術(shù)式分別用于A、B兩組實(shí)驗(yàn)犬，A組采用第一種術(shù)式，B組采用第二種術(shù)式。

第一種術(shù)式：胃壁切口選在胃腹側(cè)壁的幽門(mén)凹陷處至幽門(mén)部，盡量避開(kāi)胃小彎處的胃十二指腸動(dòng)脈、胃十二指腸靜脈和胃大彎處的胃短動(dòng)、靜脈，實(shí)施"Y"形全層切開(kāi)。切開(kāi)前先在預(yù)定的幽門(mén)切口兩側(cè)做牽引線(xiàn)，使用手術(shù)刀在其中間作一個(gè)全層刺開(kāi)的小切口，并沿此切口分別向"Y"的3個(gè)方向作全層剪開(kāi)。若見(jiàn)血液溢出，則用止血紗布輕輕按壓止血。然后檢查切口的對(duì)合性，若對(duì)合良好，即可進(jìn)行縫合操作。首先作定位縫合，將“U”形胃壁瓣底部和遠(yuǎn)端的“V”形底部創(chuàng)緣對(duì)合后，使用3／0醫(yī)用羊腸線(xiàn)作全層單純間斷縫合（圖1），接著從胃小彎處開(kāi)始，再縫合胃大彎，至幽門(mén)部切口被全部縫合完畢。檢查縫合質(zhì)量，將剪下的一段鐮狀韌帶覆蓋在幽門(mén)術(shù)部，使用4／0絲線(xiàn)將其與切口周?chē)M織適當(dāng)縫合固定以防止滑脫（圖2）。

第二種術(shù)式：同樣選擇在幽門(mén)凹陷部的側(cè)面，在預(yù)定切口兩側(cè)做牽引線(xiàn)，以便稍后向兩側(cè)擴(kuò)大切口。使用手術(shù)刀將幽門(mén)部沿長(zhǎng)軸作一小切口，牽拉牽引線(xiàn)使切口向兩側(cè)擴(kuò)大，再用手術(shù)剪將幽門(mén)部切口全層縱向剪開(kāi)，擴(kuò)大切口長(zhǎng)度約2cm。助手牽拉牽引線(xiàn)橫向擴(kuò)張切口后（圖3），便可在切口中央部實(shí)施固定縫合，采用3／0醫(yī)用羊腸線(xiàn)行全層單純間斷縫合，完整閉合幽門(mén)部切口，除去牽引線(xiàn)（圖4）。檢查縫合質(zhì)量，將剪下的一段鐮狀韌帶覆蓋于幽門(mén)部切口，同樣使用4／0絲線(xiàn)將其與切口周?chē)M織作半層縫合固定，防止滑脫。

1.2.2.3 閉合腹壁切口 使用銀芬抗菌液分別沖洗幽門(mén)術(shù)部、胃壁和腹腔，抽吸出腹腔內(nèi)積液，確保縫合處無(wú)滲血，將胃按照解剖學(xué)位置還納入腹腔，使用7／0絲線(xiàn)依次縫合腹膜、各層肌肉和皮膚，閉合腹 壁切口。

圖1 “Y-U皮瓣”法幽門(mén)成形術(shù)Fig.1 Pyloroplasty by“Y-U flap”method

圖2 “Y-U皮瓣”法幽門(mén)成形術(shù)Fig.2 Pyloroplasty by“Y-U flap”method

圖3 “一字成形”法幽門(mén)成形術(shù)Fig.3 Pyloroplasty by“One-line”method

圖4 “一字成形”法幽門(mén)成形術(shù)Fig.4 Pyloroplasty by“One-line”method

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后連續(xù)注射頭孢曲松鈉（25 mg／kg）5d以預(yù)防感染，連續(xù)注射3d止血敏以預(yù)防出血，同時(shí)配合使用復(fù)合維生素B和維生素C等，以調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝和促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后禁食48h，靜脈滴注50g／L葡萄糖溶液和9g／L氯化鈉溶液，以補(bǔ)充體液和提供能量。之后喂食泡軟的狗糧，于手術(shù)7d后轉(zhuǎn)為正常定量飼喂。每天中午、傍晚測(cè)量體溫，觀(guān)察實(shí)驗(yàn)犬的精神、食欲、飲欲狀態(tài)及創(chuàng)口愈合情況，以及排便次數(shù)、數(shù)量、顏色和質(zhì)地等。每天用碘酊對(duì)術(shù)部消毒，于術(shù)后10d～14d拆線(xiàn)。1.2.4 剖檢觀(guān)察 術(shù)后1個(gè)月對(duì)A、B兩組實(shí)驗(yàn)犬行安樂(lè)死處理，然后進(jìn)行病理剖檢，觀(guān)察胃幽門(mén)部切口的愈合狀態(tài)、幽門(mén)術(shù)部的成形情況及是否與其他臟器發(fā)生黏連等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

在術(shù)后1周內(nèi)，兩組實(shí)驗(yàn)犬的體溫均保持在正常范圍。從術(shù)后第3天開(kāi)始，兩組實(shí)驗(yàn)犬的食欲、飲欲均表現(xiàn)正常，糞便多為黃色稀便或條狀軟便；第4天開(kāi)始，A1犬食欲增強(qiáng)，A2、B1和B2犬食欲一般；第7天以后，轉(zhuǎn)為正常定量喂食，其糞便均轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后第10天，兩組實(shí)驗(yàn)犬術(shù)部均取第一期愈合。

2.2 剖檢結(jié)果

A組犬幽門(mén)部形態(tài)均勻無(wú)狹窄，所覆蓋的鐮狀韌帶組織粘連緊密，切口愈合良好，腸線(xiàn)完全吸收，黏膜層完整平滑（圖5）。B組犬幽門(mén)部成形不均勻，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性不良；B1犬幽門(mén)部切口有少量腸線(xiàn)未完全吸收，且黏膜有部分潰瘍病灶（圖6）；B2犬幽門(mén)部切口和黏膜層愈合良好。

3 討論

3.1 犬胃的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與幽門(mén)切口定位

犬胃呈彎曲的梨形，左端膨大，由胃底部和賁門(mén)部構(gòu)成，位于左季肋區(qū)，上達(dá)第11～12肋的椎骨端；右側(cè)為幽門(mén)部呈細(xì)的圓桶狀，位于右季肋區(qū)；兩者之間為胃體［6］。犬胃的容量小，但具有很強(qiáng)的擴(kuò)張能力（可在0.5L～6L之間變動(dòng)）。胃的前端以賁門(mén)與食管相接，賁門(mén)比較寬大，因此，易嘔吐；后端以幽門(mén)與十二指場(chǎng)相連，幽門(mén)窄?。?］。胃空虛時(shí)完全位于左季肋區(qū)的肋弓內(nèi)、肝臟的后方，在第9胸椎和第1腰椎兩個(gè)橫截面之間，大彎與第10肋間隙平行?；铙w胃的位置常因體位、呼吸以及胃內(nèi)容物的多少而變化。大網(wǎng)膜連接于胃大彎與橫結(jié)腸之間，遮蓋于橫結(jié)腸和小腸前面。成年犬大網(wǎng)膜近胃與結(jié)腸部通常愈著，形成胃結(jié)腸韌帶；小網(wǎng)膜連接于胃小彎與肝門(mén)之間；脾臟沿胃大彎左側(cè)附著于大網(wǎng)膜。胃的主要血管沿大彎和小彎分布，供給胃大彎動(dòng)脈弓的是胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈，左動(dòng)脈起自脾動(dòng)脈，右動(dòng)脈起自肝動(dòng)脈分支；供給胃小彎動(dòng)脈弓的是起自肝動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈和起自腹腔動(dòng)脈的胃左動(dòng)脈。由動(dòng)脈弓分別發(fā)出6～9小支至胃前壁和后壁，在胃壁內(nèi)進(jìn)一步分支，吻合成網(wǎng)。胃的靜脈多與同名動(dòng)脈并行，均匯入肝門(mén)靜脈系統(tǒng)［8］。胃幽門(mén)部切口選在胃腹側(cè)面的幽門(mén)括約肌最厚處，此位置的選取既滿(mǎn)足了幽門(mén)部成形的所需手術(shù)視野，同時(shí)也避開(kāi)了許多較大的血管，切開(kāi)時(shí)損傷的血管皆為動(dòng)靜脈小血管的分支，雖有出血，但出血量少，不影響手術(shù)的進(jìn)行。因此，在胃腹側(cè)面作幽門(mén)括約肌切口是實(shí)施幽門(mén)成形術(shù)的較理想部位。

圖5 實(shí)驗(yàn)犬幽門(mén)部剖檢所見(jiàn)Fig.5 Necropsy findings of pyloruses

3.2 犬胃幽門(mén)成形術(shù)的關(guān)鍵操作

有關(guān)資料介紹，犬幽門(mén)成形術(shù)中切開(kāi)幽門(mén)的方法為：縱行切開(kāi)幽門(mén)縱行肌與環(huán)行肌纖維后，再切開(kāi)黏膜層［9］。實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)，分層切開(kāi)幽門(mén)難以確保各層組織切口的長(zhǎng)度和位置一致，不利于后續(xù)的縫合，而采用手術(shù)刀先切開(kāi)一個(gè)小口再用手術(shù)剪擴(kuò)大的方式比較理想。在采用所謂“一字成形”法的幽門(mén)成形術(shù)中，對(duì)縱行切口實(shí)行橫向縫合后，兩端縫合的關(guān)鍵是準(zhǔn)確密閉黏膜切口。由于幽門(mén)部黏膜組織疏松，多突出于切口外或縮回切口內(nèi)，當(dāng)縫合至切口兩端后如不能準(zhǔn)確完整地閉合黏膜切口，就會(huì)造成此處發(fā)生潰瘍，而本實(shí)驗(yàn)中犬B1發(fā)生幽門(mén)潰瘍就是如此。此外，幽門(mén)切口的閉合不同于空腔器官的傳統(tǒng)兩道縫合方式，宜選可吸收縫線(xiàn)或單絲尼龍線(xiàn)進(jìn)行全層一道間斷縫合，如果按照先全層再內(nèi)翻的傳統(tǒng)縫合方式，不僅容易造成成形后幽門(mén)形狀改變，也很可能重新造成狹窄，失去幽門(mén)成形術(shù)的意義。

通過(guò)對(duì)犬胃幽門(mén)成形術(shù)的操作術(shù)式作實(shí)際觀(guān)察，總結(jié)重要操作有以下幾點(diǎn)：①打開(kāi)腹腔充分暴露幽門(mén)時(shí)，要謹(jǐn)慎切斷胃肝韌帶和與其相連的結(jié)締組織，由于附近有較多血管，若不小心容易造成大量出血；②幽門(mén)部切口要足夠大，并使?jié){膜層、肌肉層的切口與黏膜層切口大小一致，如果黏膜層切口偏小，將使幽門(mén)管腔擴(kuò)張不充分；相反黏膜層切口偏大，在縫合切口兩端時(shí)就很難把黏膜層充分對(duì)齊并且縫的緊密，術(shù)后很容易在此處發(fā)生潰瘍；③對(duì)胃幽門(mén)部切口采取單層間斷縫合即可，縫合完畢后用大網(wǎng)膜覆蓋其上，防止切口局部炎癥與周?chē)M織發(fā)生粘連而影響手術(shù)效果。

圖6 實(shí)驗(yàn)犬幽門(mén)部剖檢所見(jiàn)Fig.6 Necropsy findings of a pylorus

3.3 兩種幽門(mén)成形術(shù)的效果與比較

幽門(mén)成形術(shù)是切開(kāi)幽門(mén)部和通過(guò)巧妙的縫合方法而將幽門(mén)管腔整體擴(kuò)大的手術(shù)方法，與切開(kāi)幽門(mén)肌使黏膜向切口外膨出的幽門(mén)肌切開(kāi)術(shù)相比，兩種幽門(mén)成形術(shù)的操作比較復(fù)雜，但對(duì)幽門(mén)的擴(kuò)大效果均十分可靠。本試驗(yàn)經(jīng)過(guò)30d的臨床觀(guān)察，顯示手術(shù)效果良好。兩種術(shù)式相比，“一字成形”法幽門(mén)成形術(shù)出血較少，因?yàn)槠淇v形切口可以選在幽門(mén)腹面、幽門(mén)前緣和后緣之間的無(wú)大血管區(qū)間，而采用“YU”皮瓣法的幽門(mén)成形術(shù)切口就不能完全避免較多的血管區(qū)。另外，“一字成形”法幽門(mén)成形術(shù)是把縱向切口改為橫向縫合，切口縫線(xiàn)的張力比較大，成形后的幽門(mén)部不如“Y-U”皮瓣法幽門(mén)成形術(shù)的術(shù)部平整。所以認(rèn)為，“Y-U皮瓣”幽門(mén)成形術(shù)是治療犬幽門(mén)狹窄的較理想的手術(shù)方法。此外剖檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，B1犬幽門(mén)黏膜上有一些潰瘍病灶，分析很可能是術(shù)中縫合切口未能對(duì)齊黏膜的結(jié)果。由于將幽門(mén)部縱向切開(kāi)而作橫向縫合時(shí)，切開(kāi)兩端明顯上凸，很容易導(dǎo)致黏膜縫合不全。因此，采用所謂“一字成形”法幽門(mén)成形術(shù)應(yīng)特別注意對(duì)兩端黏膜層作密閉縫合。

根據(jù)醫(yī)學(xué)臨床資料，先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是新生兒期常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為1%～3%，目前治療多采用幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。章躍濱等［10］對(duì)先天性肥厚性幽門(mén)狹窄患兒92例，分別采用常規(guī)探查切口術(shù)、經(jīng)臍部弧形切口術(shù)和腹腔鏡術(shù)三種方法實(shí)施了幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為6.42h±1.80h；住院時(shí)間為3.0h±0.5d，表明腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。因此相信，隨著腹腔鏡手術(shù)將來(lái)在小動(dòng)物臨床推廣，利用這項(xiàng)技術(shù)治療犬幽門(mén)狹窄將會(huì)更加簡(jiǎn)單方便。

采用“Y-U皮瓣”法和“一字成形”法兩種術(shù)式實(shí)施犬幽門(mén)成形術(shù)，對(duì)犬幽門(mén)的擴(kuò)張效果均為可靠，其中前一術(shù)式的成形效果良好，幽門(mén)部外形平整，黏膜愈合光滑；后一術(shù)式的成形效果較差，切口兩端上凸，此處黏膜若縫合不全，容易發(fā)生潰瘍。

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