多模式鎮(zhèn)痛用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

袁衛(wèi)東

術(shù)后疼痛刺激嚴(yán)重影響患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，不利于術(shù)后身心康復(fù)和舒適醫(yī)療。目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物眾多，單一用藥常不能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果［1］。布托啡諾和氯胺酮是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，筆者采用多模式鎮(zhèn)痛(Multimodal analgesia，MMA)應(yīng)用于全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80 例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期在硬膜外麻醉下行全子宮切除術(shù)患者，年齡32 ～65 歲，平均(48.92 ± 12.67)歲，體重46 ～78 kg，平均(61.28 ±15.82)kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。所有患者無(wú)肝腎功能障礙，無(wú)藥物過(guò)敏、高血壓病、精神病和長(zhǎng)期服用止痛藥物等病史。兩組患者的年齡、體重、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施，且與患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g，入室后常規(guī)開放外周靜脈，在左側(cè)臥位下L1-2硬膜外穿刺置管，局麻藥為1.0%利多卡因+0.375%羅哌卡因混合液，麻醉平面控制在T6以下。對(duì)照組術(shù)前靜脈和硬膜外腔分別注射5 mL生理鹽水，觀察組術(shù)前靜脈注射氯胺酮20 mg、硬膜外腔注布托啡諾1 mg，均用生理鹽水稀釋至5 mL。術(shù)畢患者均給予硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(Patient controlled epidural analgesia，PCEA)，藥物為羅哌卡因150 mg +嗎啡4 mg+恩丹西酮8 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后12、24 h VAS 評(píng)分和術(shù)后24 h PCEA 用量，觀察術(shù)后第1 天8:00 時(shí)的血糖、皮質(zhì)醇濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件處理，計(jì)量資料采以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 觀察組術(shù)后12、24 h 靜息和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分，術(shù)后24 h PCEA 用量明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分和術(shù)后24 h PCEA 用量比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前兩組血糖、皮質(zhì)醇濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后第一天8:00 兩組血糖、皮質(zhì)醇濃度均顯著上升，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

MMA 是指應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法，通過(guò)阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，降低外周和中樞敏感化，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低藥物不良反應(yīng)［2-3］。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者身心不適，影響機(jī)體功能狀態(tài)和康復(fù)。因此，加強(qiáng)疼痛管理具有重要的臨床意義。

PCEA 是硬膜外麻醉下常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，筆者采用0.15%羅哌卡因(內(nèi)加嗎啡4 mg)100 mL 行全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后12、24 h 運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分仍較高，說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛較重，限制了活動(dòng)量，不利胃腸道和切口愈合等康復(fù)。術(shù)后1 d 患者的血糖和皮質(zhì)醇濃度偏高，說(shuō)明雖然采用PCEA 鎮(zhèn)痛，仍不能充分抑制患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后切口疼痛可刺激C 纖維，激活脊髓NMDA 受體，使疼痛反應(yīng)擴(kuò)大、延長(zhǎng)，形成中樞敏感化。氯胺酮是NMDA 受體的拮抗劑，亞麻醉劑量可阻止疼痛中樞敏感化的形成［4］。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前抑制中樞興奮性［5］，阻止中樞敏感化的形成，減輕術(shù)后疼痛。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為，MMA 較單一模式鎮(zhèn)痛效果好，筆者觀察組術(shù)前結(jié)合靜脈和硬膜外兩種鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后采用PCEA 鎮(zhèn)痛，術(shù)后12、24 h靜息、運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而且術(shù)后24 h PCEA 用量明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明MMA 效果優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛模式，機(jī)制可能與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)［6］，亦與不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物抑制傷害性刺激和炎性介質(zhì)釋放有關(guān)，從而實(shí)現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛。而且，術(shù)后1 d 觀察組血糖、皮質(zhì)醇濃度明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明MMA 較單一模式鎮(zhèn)痛更能抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)。

總之，采用不同的鎮(zhèn)痛藥物和給藥方式進(jìn)行MMA 可取得很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但目前MMA的機(jī)制仍不清楚，且疼痛受心理、個(gè)體耐受等影響，MMA 方案難以統(tǒng)一，仍需基礎(chǔ)和臨床進(jìn)一步研究。

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