3種不同止吐方案防治順鉑所致嘔吐的成本－效果分析

畢延智，曾冬香，盛桂鳳，凌 揚

(蘇州大學附屬常州腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 常州 213001)

惡心嘔吐是抗腫瘤治療最常見的毒副反應，如果不予干預，化療誘發(fā)的惡心嘔吐發(fā)生率高達70% ～80%［1］，這嚴重影響了惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量和化療依從性，甚至導致有效抗腫瘤治療的終止。順鉑已廣泛應用于非小細胞肺癌［2］、胃癌［3］等常見腫瘤的治療，其導致的嘔吐在化療藥物中占很大比例。隨著5－羥色胺3(5-hydroxy tryptamine 3，5-HT3)受體拮抗劑的應用，順鉑所致惡心嘔吐已大為減輕。為選擇一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方案，我們回顧性分析了3種常見的止吐藥物并加以比較，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準:1)經(jīng)細胞或組織病理學確診的惡性腫瘤;2)無顱內(nèi)高壓、胃腸梗阻或其他原因引起的頑固性嘔吐;3)接受含大劑量順鉑的方案治療;4)能配合觀察胃腸道反應;5)血常規(guī)、肝腎功能基本正常，無化療禁忌證。根據(jù)上述標準，共納入128例患者。

1.2 化療方案 聯(lián)合化療方案因病種而各異，其中順鉑60～80 mg·m－2，分3 d靜脈滴注，其他化療藥物均按標準劑量給予。

1.3 止吐藥物用法及患者分組 3種5-HT3受體拮抗劑具體用法如下:帕洛諾司瓊注射液0.25 mg、阿扎司瓊注射液10 mg或格拉司瓊注射液3 mg用生理鹽水稀釋至20 mL，于化療前30 min緩慢靜脈推注。其中帕洛諾司瓊注射液2 d給藥(順鉑應用的第1天和第3天)，阿扎司瓊注射液和格拉司瓊注射液均隨順鉑應用3 d。2009年11月至2011年11月期間，符合納入標準的共128例患者根據(jù)止吐方案的不同分為3組，帕洛諾司瓊組(A組)40例，阿扎司瓊組(B組)46例，格拉司瓊組(C組)42例，3組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 觀察指標及療效評價 以1化療周期為時間單位。根據(jù)WHO止吐藥物療效評定標準:完全控制(CR):0次嘔吐;基本控制(PR):嘔吐每天1～2次;輕度控制(MR):嘔吐每天3～5次;無效:每天嘔吐＞5次。有效率 =(CR例數(shù) +PR例數(shù))/總例數(shù) ×100%。急性嘔吐:化療24 h內(nèi)出現(xiàn)的嘔吐發(fā)作。延遲性嘔吐:化療24 h后出現(xiàn)的嘔吐發(fā)作。

1.5 成本－效果分析方法 成本指人們所關注的某一特定方案或藥物治療所消耗資源的價值，用貨幣單位來表示，包括藥品費用、治療費用、檢查費用、床位費用等。在本研究中，除藥品費用外的其余費用均一致，故各組成本只計算止吐藥物費用和因劇烈嘔吐導致的脫水等支持治療費用。為使結(jié)果比較可靠，均按我院2011年11月30日現(xiàn)行藥物價格計算。各藥物價格分別為:帕洛諾司瓊注射液(0.25 mg)437.0元，阿扎司瓊注射液(10 mg)94.3元，注射用格拉司瓊(3 mg)42.0元，復方氨基酸注射液(樂凡命，250 mL)32.7元，30%脂肪乳(250 mL)113.0元，復合水溶性維生素(水樂維他，1 g)15.0元，氯化鉀注射液(10 mL)1.7元，質(zhì)量分數(shù)5%葡萄糖注射液(500 mL)5.2元，質(zhì)量分數(shù)0.9%氯化鈉注射液(500 mL)3.1元。成本－效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個最佳的平衡點，一般以成本效果比(C/E)來體現(xiàn)，其表示單位效果所花費的成本，比值越小越好，當成本增加效果也增加時，需考慮每增長1個效果單位所花費的成本，即進行增量的成本－效果分析(△C/△E)。同時，藥物經(jīng)濟學研究中通常較難準確地測出所有的變量，應用的數(shù)據(jù)常具有不確定性和潛在的偏倚，而且每種治療方案在不同的人群或不同醫(yī)療單位中的成本和效果可能不同，因此必須通過變化這些不確定的參數(shù)來檢驗結(jié)果的敏感性，即敏感度分析。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3種止吐方案控制情況比較 化療期間，對于急性嘔吐的有效率3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);但對于延遲性嘔吐的有效率，A組明顯高于其他2組(P＜0.05)。見表1。

2.2 安全性評價 與止吐藥物有關的毒副反應以便秘最多見，患者多可耐受，不影響化療的順利進行，各組間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

2.3 成本－效果分析結(jié)果 本組3種止吐方案的成本－效果分析結(jié)果見表2。

表2 3種止吐方案的成本－效果分析

2.4 敏感度分析結(jié)果 本組選擇藥品費用下調(diào)10% 進行敏感度分析，分析結(jié)果見表3。

表3 3種止吐方案的敏感度分析結(jié)果

3 討論

藥物經(jīng)濟學主要從經(jīng)濟學角度出發(fā)，研究藥物的開發(fā)和應用，在治療過程中同時考慮藥物的療效、毒副反應及價格等，從而可以合理分配有限的醫(yī)療資源，使患者以最小的經(jīng)濟負擔獲得最佳的治療效果。其基本研究方法包括最小成本分析法、成本－效果分析法、成本－效益分析法以及成本－效用分析等，以前2種方法較為常用。本文即采用成本－效果分析法。成本－效果分析是將成本和效果有機結(jié)合起來，在考慮藥物治療效果的同時也考慮藥物的費用，不單純選擇費用最低的治療方案，而是優(yōu)選出每增加1個單位效果花費最低的方案，以此作為最佳方案。

5-HT3受體拮抗劑是目前最常用的預防化療嘔吐的藥物。帕洛諾司瓊作為第2代藥物，其與5-HT3受體的親和力是第1代藥物(如格拉司瓊、昂丹司瓊、阿扎司瓊)的30～100倍，多項臨床試驗結(jié)果提示帕洛諾司瓊對急性嘔吐的療效明顯優(yōu)于昂丹司瓊等第1代藥物［4－6］。但也有Ⅲ期臨床研究［7－8］顯示，帕洛諾司瓊與第1代5-HT3受體拮抗劑對急性嘔吐的療效相似。在本研究中，3種止吐方案對順鉑所致急性嘔吐的有效率相似。但從對于急性嘔吐的成本－效果分析結(jié)果來看，產(chǎn)生單位效果所需的成本A組最高;每增加1個單位效果，C組的成本最低，明顯優(yōu)于A、B組，故C組方案是3種止吐方案中對急性嘔吐最優(yōu)的。

格拉司瓊等第1代藥物對延遲性嘔吐的完全緩解率在50%左右［9］。在北美進行的一項Ⅲ期臨床試驗［10］表明帕洛諾司瓊對遲發(fā)性嘔吐的控制優(yōu)于第1代藥物。這與帕洛諾司瓊的半衰期明顯延長(大約為40 h)有關［11］。本研究顯示帕洛諾司瓊注射液對順鉑所致延遲性嘔吐的有效率明顯高于其他2組。該結(jié)果與國外相關研究相近。同樣從成本－效果分析結(jié)果可見，產(chǎn)生單位效果所需的成本，A組最高;以有效率最低的C組為參照進行增量的成本－效果分析發(fā)現(xiàn)每增加1個單位效果，A組所需成本反而低于B組。最佳成本－效果方案并不意味著是費用最低的方案，而應是費用最合理、療效最好、安全性最佳的方案。因此，本研究中，C組雖然成本最低，但療效也較差，而A組在增加費用的同時，其有效率也大幅提高，故對于延遲性嘔吐，A組方案是最佳的。

另外，為了驗證不同假設或估算對分析結(jié)果的影響程度，我們假設藥物費用下降10%，療效不變，由此進行單純性的敏感度分析，結(jié)果顯示，藥物價格隨時間的浮動或地區(qū)間的差異并不會影響結(jié)果分析。

為合理配置有限的醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟負擔，我們認為對于順鉑所致急性嘔吐，格拉司瓊不失為最佳選擇;而對于延遲性嘔吐，第2代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊更加合適。當然，由于本研究為回顧性分析，且病例數(shù)有限，結(jié)果可能存在一定的偏差，僅供臨床合理用藥參考。

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