腰麻·硬膜外麻醉·腰麻 -硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)及下肢手術(shù)中的麻醉體會

王 瑩

澤普縣人民醫(yī)院麻醉科，新疆喀什 844800

隨機(jī)選擇我院2010年1月～2011年12月針對剖宮產(chǎn)及骨科下肢手術(shù)病人分別采取腰麻。硬膜外麻醉.腰-硬聯(lián)合麻醉，現(xiàn)將3種麻醉方法的麻醉體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級，年齡(32±14)歲，體重(65±25)kg，身高(160±10)cm。剖宮產(chǎn)470例，下肢手術(shù)（股骨脛腓骨內(nèi)外踝骨折）280例，排除疾病合并癥，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為A、B、C3組，每組150例

1.2 麻醉方法

手術(shù)患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，快速滴入平衡液300～500mL，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏及血氧飽和度，常規(guī)吸氧。根據(jù)病人病情采取右側(cè)臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)選擇L2～3間隙進(jìn)行麻醉操作穿刺；A組采用單純腰麻，在麻醉操作穿刺中見腦脊液流出后，在30s內(nèi)緩慢注入麻藥(0.75%布比卡因10～15mg)；B組采用在行硬膜外穿刺成功后向頭端置管，硬膜外腔置入導(dǎo)管3～4cm,給予2%利多卡因5mL加0.894%羅哌卡因混合液共15ml分次推入硬膜外腔；C組采用腰-硬聯(lián)合穿刺麻醉，先行硬膜外穿刺成功后置入腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后在30s內(nèi)緩慢注入麻藥(0.75%布比卡因10～15mg)，退出腰穿針并于硬膜外腔置入導(dǎo)管3cm，迅速將手術(shù)患者轉(zhuǎn)為平臥位，繼續(xù)快速補(bǔ)液。注意控制麻醉平面不宜超過T4。

1.3 觀測

麻醉效果評估由手術(shù)醫(yī)師、患者共同評定。Ⅰ級:阻滯范圍完善,患者無痛、安靜,肌松滿意,為手術(shù)提供良好條件;Ⅱ級:阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有不適表情;Ⅲ級:阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,肌松效果較差,患者出現(xiàn)呻吟、躁動,輔助用藥后,情況有所改善,但不夠理想,勉強(qiáng)完成手術(shù);Ⅳ級:麻醉失敗,需改用其他麻醉方式才能完成手術(shù)。Ⅰ～Ⅱ級為優(yōu)良,Ⅲ～Ⅳ級為差。記錄低血壓、惡心、嘔吐、頭痛不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

3組患者性別、年齡、體重、手術(shù)部位、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3組患者麻醉效果A組C組明顯好于B組(P<0.05)(表1)。3組不良反應(yīng)比較A組C組明顯高于B組 (表2)。

3 討論

在基層醫(yī)院病人因經(jīng)濟(jì)條件有限，針對剖宮產(chǎn)及下肢骨科手術(shù)一般均采用單純腰麻；硬膜外麻醉；腰-硬聯(lián)合麻醉，而新疆是少數(shù)民族和地區(qū)，醫(yī)療條件與產(chǎn)前保健較差，孕產(chǎn)婦往往以臨產(chǎn)，產(chǎn)前子癇，妊高癥入院，為保證母嬰安全而實施急癥剖宮產(chǎn)術(shù)，其要求麻醉迅速、效果滿意、肌松完全。實施3種麻醉方式各有其特點(diǎn)，腰麻具有麻醉誘導(dǎo)時間短，鎮(zhèn)痛及肌松作用較好，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)時間長無法再追加麻醉藥，術(shù)后頭疼并發(fā)癥發(fā)生率較高，如腰麻失敗只有改全麻方式進(jìn)行手術(shù)；硬膜外麻醉具有并發(fā)癥少、術(shù)后鎮(zhèn)痛方便的優(yōu)點(diǎn)，但由于其阻滯不完全或出現(xiàn)節(jié)段性阻滯，麻醉誘導(dǎo)時間相對較長，肌松較差，導(dǎo)致麻醉效果不夠滿意。腰-硬聯(lián)合麻醉具有腰麻效果，若手術(shù)時間較長，可通過硬膜外導(dǎo)管追加用藥。本觀測結(jié)果顯示，單純腰麻，腰-硬聯(lián)合麻醉麻醉效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但一般病人在實施麻醉前積極擴(kuò)容，快速補(bǔ)液，掌握麻藥用量，控制麻醉平面不高于T4，均可預(yù)防麻醉后低血壓的發(fā)生。針對孕產(chǎn)婦在做以上處理后，麻醉后平臥位左傾15~20°或?qū)⒆訉m推向左側(cè)，或根據(jù)血壓下降程度靜注麻黃堿10～15mg，可預(yù)防麻醉后低血壓的發(fā)生。由于產(chǎn)婦的特殊生理變化，麻藥用量較常規(guī)少，往往不能達(dá)到滿意的麻醉效果。因此要選擇具有低毒性(尤其是心臟毒性小)、不易透過胎盤屏障等優(yōu)點(diǎn)的麻藥，同時要注意藥物的劑量、濃度、注藥速度和時間，將麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，保證母嬰的安全。手術(shù)過程中應(yīng)常規(guī)吸氧,準(zhǔn)備必要的搶救設(shè)備，積極預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。同時要積極預(yù)防麻醉后頭痛的發(fā)生，麻醉后平臥6h，不宜過早下床活動，除日常補(bǔ)液外可多給予鹽水500～1000mL3～4d，均可預(yù)防減少麻醉手術(shù)后頭痛的發(fā)生。

表1 3組患者麻醉效果

表2 3組不良反應(yīng)(例)

總之，腰麻、硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉均可滿足剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)及下肢骨科手術(shù)的要求，但其各有利弊，只有根據(jù)病情，采取安全有效的麻醉方式以及熟練的穿刺技術(shù)選擇麻醉方式，尤其在基層醫(yī)院要選擇既安全，又可減少手術(shù)費(fèi)用，又可滿足手術(shù)醫(yī)生及病人要求的麻醉方式。

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